Pertanyaan PERTANYAAN:Saya seorang perawat baru di lantai kedokteran (lulus Mei lalu). Beberapa malam yang lalu saya memiliki seorang pasien wanita, BMI 61, yang datang ke lantai kami pada pukul 11:pagi setelah bypass lambung Roux-en-Y laparoskopi. Untuk shift siang (dan saya percaya ini termasuk intra-bedah), output urinnya tercatat 120cc. Dia mendapat satu bolus 1 liter saline normal pada shift siang hari.
Selama shift malam, output urinnya turun menjadi sekitar 5cc per jam. Dokter bedah yang bertugas pada jam 1 pagi memesan dua bolus 500cc saline normal, yang keduanya saya berikan tidak berpengaruh. Ketika saya pergi jam 6:30 pagi, keluaran urin shift malam 12 jamnya adalah 60cc urin berwarna teh. Dia juga mengalami mual dan muntah, muntah cair berwarna coklat 100cc dengan potongan kecil. Dia melaporkan rasa sakit hanya ke situs sayatannya, yang dikendalikan dengan PCA Dilaudid.
Di rumah keesokan harinya saya mencari di Google "keluaran urin rendah pasca operasi bariatrik" dan menemukan sebuah artikel di Bariatric Times (http://bariatrictimes.com/2007/12/17/rhabdomyolysis-following-bariatric-surgery/) tentang rhabdomyolysis (RML ) setelah operasi bypass. Artikel tersebut mengutip sebuah penelitian yang melaporkan 75% kejadian RML pada pasien bypass lambung ("Studi prospektif lain yang mendefinisikan RML sebagai tingkat CPK pasca operasi lebih besar dari 1.050IU/L melaporkan enam persen kejadian RML pada pasien pita lambung (lebih pendek). prosedur) dan insiden 75 persen pada pasien bypass lambung (prosedur yang lebih lama).
Saya tidak tahu persis berapa lama dia di operasi, tapi saya tidak berpikir operasi bisa dimulai lebih awal dari jam 7 pagi dan dia berada di lantai kami pada jam 11 pagi.
1) Tanpa mengetahui kadar CPK serum wanita ini, apakah ini terdengar seperti gagal ginjal akut sekunder akibat RML? Dan jika demikian, (2) apa pendapat Anda tentang pernyataan di Wikipedia ini:"Pasien rhabdomyolysis yang mengalami gagal ginjal akut (ARF) mungkin memiliki angka kematian setinggi 20%." (http://en.wikipedia.org/wiki/Rhabdomyolysis)
Sebagai catatan, tekanan darahnya telah turun dari sekitar 135/80 segera setelah operasi menjadi sekitar 90/55 pada jam 1 pagi, di mana itu tetap sepanjang pagi hari. Keseimbangan cairan 24 jamnya tercatat + 4,5 liter.
3) Saya telah memperhatikan pasien bariatrik pasca operasi mempertahankan jumlah cairan ini sebelumnya, selama beberapa hari, bahkan dengan keluaran urin yang memadai, apa yang terjadi secara fisiologis sehingga orang menahan begitu banyak cairan pasca operasi seperti ini?
Terima kasih banyak telah meluangkan waktu Anda untuk menjawab pertanyaan-pertanyaan ini.
Sungguh-sungguh,
Rebecca
JAWABAN:Rebecca,
Saya sangat terkesan dengan tingkat perhatian Anda dan tindak lanjut Anda terhadap pasien ini. Keingintahuan intelektual dan inisiatif yang Anda ambil untuk mempelajari lebih lanjut tentang penyakit pasien ini akan membantu Anda dengan baik melalui karir keperawatan Anda - teruslah bekerja dengan baik!
Saya akan mencoba memberi Anda beberapa informasi dan wawasan tambahan, meskipun saya akan sedikit terkendala oleh format tertulis dan fakta bahwa saya harus menghindari memberi Anda nasihat medis karena saya tidak memiliki hubungan medis dengan pasien ini.
Anda melukis gambar seorang pasien yang sakit parah setelah prosedur bypass lambung yang agak lama. Dia sangat gemuk, dan hipotensi dengan produksi urin yang rendah dalam waktu 24 jam setelah menyelesaikan prosedur pembedahannya. Mual dengan emesis kecoklatan dan potongan kecil sulit bagi saya untuk masuk ke dalam sisa gambar tetapi juga mengkhawatirkan. Saya akan membuat daftar pemikiran saya tentang beberapa penyebab potensial yang mendasari, dengan data yang mungkin mendukung atau menyangkal beberapa ide ini. Saya akan membuat daftar ini dalam urutan yang menurut saya paling mungkin:
1) Jarak ketiga --> hipotensi --> insufisiensi/gagal ginjal. Jarak ketiga terdengar jinak tetapi pada pasien yang sangat besar dengan perut yang kencang karena obesitas, edema perut dapat berlanjut menjadi 'sindrom kompartemen perut'.
2) perdarahan - dapat terjadi di dalam usus (yang akan menjelaskan emesis kecoklatan) atau di rongga perut. Pemeriksaan hemoglobin/hematokrit akan menjadi kunci untuk membedakan perdarahan dari jarak ketiga.
3) obstruksi usus akut - kadang-kadang jika prosedur laparoskopi sangat sulit atau membingungkan, usus dapat dibiarkan terperangkap dalam posisi yang canggung atau terhalang ("hernia internal" misalnya). Usus ini akan menjadi bengkak dan membuat pasien sangat cepat sakit. Diagnosis dengan CT scan atau operasi ulang. Pasien dengan masalah ini memiliki BANYAK sakit perut.
4) kebocoran anastomosis - kebocoran dari anastomosis atas (gastro-jejunostomy) atau anastomosis bawah (jejuno-jejunostomy) dapat menyebabkan banyak kehilangan cairan, dan mengancam jiwa. Diagnosis dengan CT atau operasi ulang.
5) rhabdomyolysis - Saya menempatkan ini terakhir karena saya pikir (bertentangan dengan penelitian kecil yang dilaporkan di Bariatric Times) rhabdomyolysis sangat jarang terjadi dalam praktik bariatrik biasa
Dalam semua kasus di atas, cairan bolus IV adalah langkah pertama yang masuk akal. Lebih banyak cairan mungkin diperlukan. Tes laboratorium atau CT mungkin tepat jika masalahnya tidak segera teratasi atau jika memburuk.
Saya harap ini bermanfaat.
Semoga sukses untuk Anda,
Dr JP
---------- MENINDAKLANJUTI ----------
PERTANYAAN:Dr JP, Terima kasih banyak atas kata-kata penyemangat Anda dan kepastian Anda, "cairan bolus IV adalah langkah pertama yang masuk akal." Pasien ini adalah yang paling bersyukur, menghargai, dan meminta maaf yang pernah saya miliki. Saya berharap operasi ini memperpanjang dan memperbaiki hidupnya daripada memperpendeknya.
1) Jadi, apakah saya benar dalam menyimpulkan bahwa tekanan berat sederhana dari sejumlah besar jaringan adiposa di perut yang mencegah distensi perut yang memadai selama proses penspasian ketiga, meningkatkan risiko sindrom kompartemen perut? Apakah lemak visceral juga berperan?
2) Apa yang menyebabkan spasi ketiga? Respon inflamasi umum? Bahkan tanpa komplikasi seperti hernia internal? Saya telah melihat banyak pasien pasca operasi menahan cairan -- dengan mudah 4 liter per hari, bahkan pada pasien muda yang cukup sehat tanpa faktor yang jelas berkontribusi seperti CHF.
Aku kembali bekerja malam ini. Saya akan penasaran untuk melihat apakah saya dapat menindaklanjuti pasien ini. Sekali lagi terima kasih atas waktu dan pertimbangan Anda.
- Rebecca
Jawab Rebecca,
Anda hampir benar sehubungan dengan alasan bahwa pasien operasi bariatrik memiliki risiko lebih tinggi untuk sindrom kompartemen perut. Ini bukan fenomena berat (walaupun itu adalah masalah utama untuk rhabdomyolysis, di mana berat --> tekanan pada permukaan posterior). Sedikit lebih akurat untuk mempertimbangkan bahwa jeroan yang sarat adiposa (hati, usus, mesenterium, omentum, dll) "dikemas" dengan rapat ke dalam perut sehingga bahkan sebelum operasi, pasien obesitas memiliki tekanan perut yang lebih tinggi dari normal. Contoh klasiknya adalah pasien laki-laki gemuk yang berat badannya ada di perutnya, dengan perut "bola pantai". Bagaimanapun, fakta bahwa sudah ada tekanan tinggi berarti hanya ada sedikit ruang untuk pembengkakan.
Jarak ketiga terjadi dengan stresor utama seperti operasi, perdarahan, sepsis, trauma tumpul besar, anafilaksis, dan lain-lain. Tidak jelas mengapa, tetapi ketika ada stres/peradangan besar, pembuluh darah kapiler menjadi "bocor" dan cairan yang seharusnya ada di aliran darah bocor ke seluruh jaringan tubuh. Karena cairan tidak bersirkulasi dalam aliran darah, pasien secara efektif "kering", yang berarti tidak ada cukup volume darah untuk dipompa secara efektif oleh jantung. Karena saat ini tidak ada obat untuk menghentikan kebocoran kapiler, jawabannya adalah memberikan lebih banyak cairan untuk mengkompensasi cairan yang hilang.
Semoga sukses untuk pasien Anda,
Dr JP
