질문 질문:안녕하세요, 라미레즈 박사님.
저는 올해 6월 45세가 되는 44세입니다. 나는 3번의 ivf 실패를 경험했습니다. 1번은 내가 미리 배란을 해서 검색할 난자가 없기 때문에 검색 이상으로 진행되지 않았습니다. 최근 실패한 ivf 주기에는 19mm, 18mm 및 16.5mm 3개의 모낭이 있습니다. 가장 큰 난포에는 난자가 없었고, 두 번째로 큰 난포에는 퇴행성 세포가 있었고, 세 번째 난자는 미성숙한 난자였습니다. 나는 300iu의 follistim과 1개의 menopur를 주기 중간에 2개로 늘렸습니다.
너무 적거나 너무 많은 약(follistim/menopur)을 복용하면 이러한 결과가 나타날 수 있습니까?
우리는 더 부드러운 복용량을 시도하고 gonal f 대신 follistim을 사용합니다. 나의 처음 몇 주기는 600iu의 gonal f와 150iu의 menopur를 복용하고 있었습니다. 그들은 나에게 몇 달 동안 이 프로토콜을 하도록 했고 나는 그것에 잘 반응하지 않기 시작했습니다. 나는 약을 바꾸거나 더 약한 복용량을 시도해야 한다고 주장했습니다.
우리는 또한 New Hope의 Dr. Zhang을 인터뷰했는데 그의 접근 방식은 더 적은 양의 알을 더 많이, 더 적게 약을 사용하여 더 나은 품질 대 수량 계란을 얻는 것입니다. 그리고 더 작은 모낭이 특히 그렇습니다. 내 또래의 여성은 나쁜 알을 낳을까? 내 마지막 주기는 지배적인 여포 또는 가장 큰 두 개의 난포에 난자가 없었기 때문에 전체 이론을 폭로했습니까? 그리고 가장 작은 난포에는 알이 있었지만 미성숙했습니다.
나는 평균적으로 주기당 5-8개의 난포를 생산한다는 것을 알고 있습니다. 나는 우리가 할 수 있는 많은 모낭을 저장하는 것이 중요하다고 생각합니다. 우리는 그들이 나쁜 난자를 가지고 있더라도 저장하지 않을 여유가 없습니다. 나는 젊지 않고 20개의 모낭을 생산하고 있습니다. 내 또래의 여성에게 약(follistim/menopur)을 얼마나 권장합니까? Zhang 박사는 이틀에 한 번 또는 매일 150iu의 follistim을 제공하기를 원했습니다. 그것으로 충분하지 않은 것 같습니까? 그는 지배적 인 모낭 또는 더 큰 모낭을 자극하기를 원합니다. 나는 그것이 충분히 자극되지 않는다고 너무 적게 복용하거나 내가 과도하게 자극되어 잘 반응하지 않을 수 있는 너무 많이 복용하고 싶지 않습니다. 나는 내 몸을 알고 마약에 매우 민감합니다. 나는 또한 마이크로 도즈 루프론을 사용했고 그것에 잘 반응하지 않았습니다.
귀하의 진료소에서 제 또래의 여성에게 어떤 프로토콜을 사용합니까? 최근 기준 fsh는 8.6, E2는 30, AMH는 0.27입니다. 그것은 낮게 시작하여 0.7까지 증가했으며 지난 몇 개월 동안 감소하기 시작했습니다. 나이와 갑상선 질환 외에 다른 문제는 없지만 잘 조절되고 있습니다. 혈액 수치, 모낭 수 및 크기에 따라 복용량을 변경합니까? 내가 갔던 의사들은 그런 적이 없다.
클로미드나 피임약을 사용합니까? 나는 그들 중 어느 쪽도 좋아하지 않지만 당신이 clomid에 있다면 세 번째 ivf 주기가 성공할 것이라는 말을 듣고 읽었습니다. 나는 억제하기 위해 피임약보다 estrace나 패치를 사용하는 것을 선호합니다. 아니면 억제하기 위한 것입니까? 클리닉에서 피임약을 사용하는 이유는 무엇입니까? 클로미드가 실험용 쥐에게 암을 일으키는 것으로 밝혀졌다고 읽었습니까?
귀하의 도움에 감사드립니다. 더 이상 낭비할 시간이 없습니다.
감사합니다,
크리스틴
답변:미국에서 온 Christine님, 안녕하세요.
일반적으로 의사마다 개인 취향이 있고 다른 의사보다 완벽하거나 더 나은 것은 없기 때문에 특정 프로토콜에 대해서는 언급하지 않습니다. 그러나 나는 Dr. Zang의 권장 사항이나 프로토콜이 마음에 들지 않는다고 생각하며 그 이유를 설명하겠습니다.
당신이 직면하고 있는 가장 큰 장애물은 연령 관련 난자의 품질 저하와 난소 비축량 감소입니다. 난자의 품질에 대해 할 수 있는 일은 없지만 IVF의 목표는 좋은 난자가 여전히 존재하고 우리가 그것을 찾을 수 있기를 바라는 마음으로 모집되고 사용할 수 있는 난자의 수를 늘리는 것입니다. 따라서 프로토콜은 항상 증가된 수의 난포와 희망적으로 난자를 자극하려고 노력하는 것입니다. 나는 당신이 자연 주기를 사용한다면 논증이 있는 연구를 읽었습니다(자극# 또는 감소된 자극 주기, 난자의 품질은 더 좋을 것이지만 나는 그것이 말도 안 된다고 생각합니다. 왜 난포 수를 줄이거나 자연 순환에 의존합니까? #하나의 난포#가 좋은 난자를 낳는가?그건 비논리적이다.난자의 질은 이미 정해져 있다.자극이나 결핍은 질에 영향을 미치지 않는다.다시 말하지만, 나는 나이 요인을 극복하는 유일한 방법은 노력하는 것이라고 믿습니다. 한 번에 최대 알의 수를 얻으십시오. 이를 위해 나는 450IU의 follistim과 150IU의 Menopur의 #혼합 프로토콜#이라고 하는 높은 프로토콜을 사용합니다. 저도 Lupron을 사용하지 않습니다 #롱 프로토콜) 이라고 생각하기 때문에 난포 모집 시 난소를 너무 많이 억제하고 있습니다. 대신에 길항제를 1-3일 동안만 투여하는 길항제 프로토콜을 사용합니다.
내가 약물의 양을 줄이는 유일한 경우는 환자가 1-2회의 IVF 주기를 겪었지만 여전히 마주치는 난포 또는 회수된 난자의 수가 적은 경우입니다. 나는 증가된 양이 실제로 너무 많이 하지 않는다면 그녀가 약물에 많은 돈을 쓰는 것을 원하지 않기 때문에 프로토콜을 줄입니다. 난소는 약물의 복용량을 늘려도 많이 자극하지 않는 지점에 도달합니다. 난소는 이미 있는 것처럼 들립니다. 다시 말하지만, 이렇게 하는 이유는 약값을 줄이기 위함입니다.
나는 주기가 진행됨에 따라 내 복용량을 변경하지만, 내가 더 낮은 복용량으로 시작하고 환자가 자극적이지 않은 경우에만 복용량을 늘리거나 더 높은 복용량 프로토콜을 시작하고 그녀도 자극하고 있는 경우에만 강하게, 이 경우 나는 복용량을 줄입니다. 그 외에는 변경 없이 대부분의 주기 동안 복용량이 동일하게 유지됩니다.
나는 IVF 주기를 위해 Clomid를 고려하지도 않을 것입니다. 일부 클리닉에서는 약물 비용을 줄이기 위해 다시 시도하지만 여러 연구에 따르면 주사제가 Clomid보다 우수합니다.
마지막으로, 피임약의 관점에서 나는 그것을 사용합니다. 여러 연구에서 피임약을 먼저 복용하면 더 나은 반응을 보이는 것으로 나타났습니다. IVF 주기 이전 주기에서 난소를 억제하고 반발 효과가 있어 난소가 더 잘 자극될 수 있습니다. 에스트로겐은 피임약과 같이 매우 많은 양을 투여하지 않는 한 난소를 억제하지 않습니다. 나는 자연적인 "억제되지 않은" 주기 후에 IVF를 시도하는 클리닉에 대해 읽었지만 그것이 큰 차이를 만들지 않는다고 생각합니다. 피임약을 사용하는 또 다른 이유는 주기를 조절할 수 있어 시기가 정확한지 확인할 수 있기 때문입니다. IVF에서는 타이밍이 절대적으로 중요합니다. 배아가 착상될 수 있는 아주 작은 기회가 있으며 이를 놓치면 주기가 실패합니다. 또한 피임약을 사용하면 환자를 일괄 처리(같은 그룹에 배치)하는 경우 일정을 잡는 데 도움이 됩니다.
45세에 자신의 난자를 가지고 임신을 하려고 하는 것은 공로라고 생각하지만, 기증 난자를 사용하지 않으면 IVF를 해도 43세 이후에 임신이 거의 일어나지 않는다는 점을 이해해야 합니다. 그러나 나는 항상 환자에게 자신의 난자를 사용하여 IVF를 통해 임신에 성공한 가장 나이가 많은 여성이 49세임을 상기시킵니다. 그녀는 IVF를 하는 데 2년이 걸렸으므로 감당할 수 있다면 인내심이 중요합니다. 그러나 당신은 또한 현실적이어야 하고 당신의 기대를 너무 높게 두어서는 안됩니다.
행운을 빕니다,
Edward J. Ramirez, M.D., FACOG
전무 의료 이사
불임 및 산부인과 센터
몬테레이 베이 IVF 프로그램
www.montereybayivf.com
미국 캘리포니아 몬터레이
추가 정보는 내 블로그(http://womenshealthandfertility.blogspot.com)를 확인하십시오. 트위터 @montereybayivf 및 페이스북 @montereybayivf
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질문:안녕하세요, 라미에즈 박사님.
시간을 내어 내 모든 질문에 답변해 주셔서 감사합니다. 너무 멀지 않았다는 것을 알게 되어 기분이 훨씬 좋습니다. 다양한 프로토콜을 실제로 이해하고 더 중요하게는 내 직감을 믿을 수 있을 만큼 충분히 야구장을 둘러본 것 같습니다.
나는 작년에 600 iu의 gonal f와 150 iu의 menopur에서 3회 연속 ivf 주기를 가졌다는 것을 언급하는 것을 잊었습니다. 내가 언급한 나의 마지막 주기는 미리 배란을 해서 난자를 되찾지 못했습니다. 이것은 정말로 나를 놀라게 해서 우리는 거의 6-7개월 동안 멈춰서 내 몸에 휴식을 주고 자연스럽게 다시 시도했지만 아무 소용이 없었습니다. 우리는 다시 주사를 맞았지만 주기가 점점 더 나빠지고 있다는 것을 알아차리고 대신 IUI를 선택했습니다. 이것은 마침내 내가 follistim 또는 더 부드러운 복용량을 시도할 것을 주장할 때까지 몇 달 동안 계속되었습니다. 요점은 우리가 중간에 쉬는 시간이 있다는 것을 알려주고 싶었기 때문에 매달 주사를 맞는 것이 아니라는 것입니다. 당신은 내 난소가 이미 거기에 있을 수 있다고 생각했다고 언급했습니다. 더 많은 자극이 차이를 만들지 않을 것입니다. 내 마지막 약물 주기가 4-5개월 전 이후로 여전히 이것이 사실이라고 믿습니까? 또한 더 이상 gonal f에 잘 응답하지 않았기 때문에 IUI에 대한 몇 가지 ivf 주기를 중단했습니다. 우리는 약 4회의 자연 IUI 주기(주사 없음)를 수행하고 IUI 절차를 위해 OV일 때 테스트하기 위해 .OV 홈 키트를 사용했습니다. 마침내 우리는 follistim을 승인할 보험을 받았습니다.
Follistim을 사용한 첫 번째 IVF 주기는 지난달이었습니다. 나는 300iu의 follistim과 75iu의 menopur를 먹고 중간에 150iu의 menopur로 늘렸습니다. 그래서 실제로 이것은 Follistim에 대한 우리의 첫 번째 IV 주기이자 몇 달 만에 첫 번째 IVF 주기였습니다. 첫 번째 또는 두 번째 ivf 주기에서 같은 양의 모낭 또는 비슷한 크기의 알이 생성되면 복용량을 줄이겠지만 실제로는 절약을 위해 다음 주기를 450iu로 늘리거나 300iu로 동일하게 유지해야 합니다. 약에 대한 고객 돈. 작년에 처음 3번의 연속된 주기처럼 각 주기는 서로를 기반으로 한다고 들었습니다. 각 주기는 불행하게도 내가 사전 배란한 마지막 주기에서 난자를 잃었습니다. 확실히 300iu에서 복용량을 줄여서는 안 됩니까?
길항제 프로토콜 - 당신은 길항제를 사용하여 1-3일을 언급했습니다. centrotide 또는 ganirelix를 사용합니까? 길항제는 난소 자극 4-5일 후에 시작되며 그 후 HCG의 날까지 매일 계속됩니다. 길항제를 언제 시작하고 HCG 당일까지 매일 대신 1~3일만 하는 이유는 무엇입니까? 이제 우리는 길항제에 대한 주제에 대해 들었고 나는 나이든 여성이 배란 전 경향이 있는 완벽한 예라고 들었습니다. 이것이 당신이 길항제 프로토콜을 사용하는 이유입니까? 그럼 난포가 약 14mm일 때 길항제를 주어야 합니까? 아니면 예상되는 자연 배란 2-3일 전입니까? 예를 들어, 제가 거의 배란 전에 배란을 했을 때 의사는 9일째에 ganirelix 전체 용량을 복용하도록 했습니다. 주사 9일째에는 하루를 건너뛰고 11일째에 다시 ganirelix 전체 용량을 복용하도록 했습니다. . 12일차에 촉발하는 대신 아침에 ganirelix 전체 용량을 복용한 날 11일차에 저를 촉발했습니다. 그리고 그날 밤에 HCG 주사를 맞고 다음날 12시에 회수하러 들어갔습니다.
다시는 이런 일이 발생하지 않고 배란을 하지 않는지 확인하고 싶습니다. 길항제 프로토콜을 수행하는 경우 언제 길항제를 복용하도록 제안합니까? 며칠 동안? 돌이켜 생각해보면 의사는 내가 하루를 건너뛰게 하는 대신 9일, 10일, 11일에 3일 연속으로 전체 용량의 ganirelix를 복용해야 한다는 것을 깨달았습니다.
중요한 것은 타이밍이 중요하다고 언급했으며 나는 이것을 여러 번 들었습니다. 언제 검색하고 3일차나 5일차와 같은 이체를 하는지를 말씀하시는 건가요? 타이밍을 맞추는 방법과 요인은 무엇입니까? 피임과 함께 주기를 권장합니까? 2년 전 다른 병원에서 한 번 해본 것 같은데 개선이 된 건지 기억이 안 나요. 그러나 나는 이제 더 나이가 들고 현명해졌고, 그것이 내 주기를 최적화하는 데 도움이 될 수 있다고 생각한다면 다시 시도할 마음이 있습니다.
도움을 주셔서 감사합니다. 안심되고 더 많은 희망을 갖게 됩니다. 나는 이미 실행에 옮겼고 후퇴는 없다고 생각하기 위해 진로를 정했습니다. 귀하의 전문적인 의견이 있는 제 상황이 다른 여성들이 이해하고 질문하고 프로세스에 참여하는 데 도움이 되기를 바랍니다.
따뜻한 안부,
크리스틴
답변:안녕 다시,
추가 정보 감사합니다. 나는 당신이 취한 공백기가 당신의 상황을 개선했다고 생각하지 않습니다. 시간은 실제로 당신의 적이며 시간의 흐름은 그 자체로 전망을 악화시켰을 수 있습니다.
모든 주기는 고유합니다. 그들은 서로를 "구축"하거나 서로 영향을 미치지 않습니다. 난소는 매번 다르게 반응할 수 있으며, 결과로 나오는 난자는 고유하고 결과는 고유합니다. 내가 "더 많은 자극은 차이를 만들지 못할 수도 있다"는 말은 난소가 노화됨에 따라 기능이 서서히 저하되어 작동을 멈출 때까지 이를 폐경이라고 합니다. 나는 환자들에게 와플 공(맞춤법이 맞다고 생각함)이라고 하는 골프 연습공에 구멍이 많은 그림을 그리도록 설명합니다. 그것은 당신의 난소를 나타냅니다. 이것은 몸에 앉아 혈액이 공을 통해 흐릅니다. 구멍이 열려 있는 한 혈액은 공을 통해 흐르고 호르몬은 중앙으로 들어갑니다. 이제 이 구멍이 천천히 막히는 모습을 상상해 보십시오. 구멍의 크기는 같으며 늘릴 수 없기 때문에 여전히 일정량의 혈액(및 호르몬)만이 공(난소)을 통과하여 중앙으로 들어갈 수 있으므로 아무리 혈액량을 늘리거나 호르몬은 여전히 일정량만 들어갑니다. 그게 제가 말한 의미입니다. FSH를 더 많은 양으로 늘리더라도 난소는 여전히 할 수 있는 만큼만 반응하거나 반응할 것입니다. 따라서 더 많은 약물을 투여하는 것은 아무런 도움이 되지 않을 수 있습니다. 이것이 우리가 2일 또는 3일 fSH 수준을 측정하는 유청이 증가된 수준에 대해 걱정하는 이유입니다. 그것은 기본적으로 혈류에서 난소에 의해 흡수되는 FSH의 양이 점점 줄어들고 있음을 보여줍니다. 당신은 지속적으로 반응이 감소했고 여러 IVF 주기를 IUI로 전환해야 했기 때문에(그런데 그렇게 하는 것은 믿지 않습니다), 이제 난소가 아마도 매우 저항력이 있고 약의 양이 증가함을 보여줍니다. 반드시 더 많은 난포나 난자를 제공해야 하는 것은 아닙니다. 또한 귀하가 "배란 전인지 또는 조기 배란"인지는 모르겠지만 여성이 나이를 먹으면서 내부에 난자가 있는 난포가 점점 줄어들고 있다는 것은 알고 있습니다.
길항제 프로토콜의 측면에서 나는 Ganerelix를 사용하지만 Cetrotide도 사용했습니다. 어느 쪽이든 괜찮습니다. 약을 시작하는 날은 정해져 있지 않습니다. 나는 모낭 크기를 기반으로합니다. 경험상 납 여포의 약 30%가 최소 16mm일 때 약물 치료를 시작하는 것이 좋습니다. 그러나 이것은 경험 법칙입니다. 상황에 맞게 조정해야 하므로 예를 들어 1개의 유두 난포가 17mm이고 나머지가 14mm 이하인 경우 당일에 길항제를 시작하여 큰 난포가 유일한 우성 난포가 되어 배란 전에 배란하는 것을 방지합니다. 작은 것들은 성숙할 기회가 있습니다. 일단 Ganerelix를 시작하면 HCG까지 매일 계속합니다. 대부분의 경우 20mm의 난포가 2개 있을 때 방아쇠를 당길 것이므로 하루나 이틀이면 됩니다(난포는 하루에 2mm로 자랍니다). 물론 이것도 상황에 따라 다르겠지만요. 이것은 예술과 경험이 작용하는 부분입니다. 이것이 진료소와 의사가 다르고 임신율이 다른 이유입니다.
나는 자궁이 실험실보다 더 나은 인큐베이터이자 배양 배지라고 믿기 때문에 주로 3일차 이식을 합니다. 나는 많은 배아가 5일째(배반포)까지 생존하지 못하는 것을 보았고 읽었으며, 이는 잠재적으로 임신으로 이어졌습니다. 타이밍 측면에서 이적 타이밍은 매우 중요하며 HCG가 제공되는 날짜에 따라 다릅니다.
글쎄, 이것은 긴 대답이었으므로 여기서 멈출 것입니다.
행운을 빕니다,
Edward J. Ramirez, M.D., FACOG
전무 의료 이사
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www.montereybayivf.com
미국 캘리포니아 몬터레이
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질문:안녕하세요, 라미레즈 박사님.
다시 감사합니다. IVF 프로토콜의 복잡성을 더 잘 이해하는 데 도움을 주셔서 감사합니다.
나는 당신에게 나의 마지막 ivf 주기가 더 이상 검색되지 않는다고 언급했습니다. 의사가 길항제를 적절하게 복용하라고 말하지 않았기 때문에 나는 거의 조기 배란을 했습니다. 11일째 되는 날 아침에 18mm, 17mm, 16mm 3개의 모낭이 있었습니다. 나는 또한 오전 모니터링을 위해 들어가기 전에 그날 아침에 antagon의 전체 용량을 복용했습니다. 그들은 다음 날(12일째) 방아쇠를 당겼고 14일째에 회수하러 오도록 했습니다. 같은 날 의사로부터 전화를 받았는데 내 혈액 결과가 급증하고 있고 방아쇠 주사를 맞아야 한다고 말했습니다. 같은 날 밤(11일, 나는 아침에 길항을 했다) 그리고 다음날 검색을 위해 들어왔다. 그들은 두 개의 가장 큰 난포에서 난자를 회수하지 않았고 더 작은 16.5mm 난포가 자라도록 하루 더 주기를 원했기 때문에 초음파 검사에서 내가 아직 배란되지 않았다는 것을 보여주면 다음 날 아침에 다시 찾아오도록 했습니다. 나는 배란을 하지 않았기 때문에 계속 자라지 않는 미성숙 난포 하나를 회수했습니다.
이 모든 정보를 제공하는 이유는 오늘 밤에 막 발견하기 시작했고 아침에 길항제를 먹고 그날 저녁에 hcg(방아쇠 발사)를 한 지 10일밖에 되지 않았기 때문입니다. 이것은 짧은 황체기이며 이전에 한 번도 경험한 적이 없습니다. 이것은 다음 주기를 위한 난포가 없거나 난자의 품질이 나쁘다는 것을 의미합니까? 이것은 무엇을 의미 하는가? 나는 보통 28일 주기입니다. 마지막 주기가 정말로 내 몸을 엉망으로 만들었습니까? 이 주기를 쉬고 다음 주기를 시작하는 것이 좋습니까? 6월에 45세가 되고 보험이 약을 보장하지 않는다고 언급했듯이 시간이 없습니다. 귀하의 조언과 의견은 대단히 감사합니다.
따뜻한 안부,
크리스틴
답변 안녕하세요 다시,
이것은 정상적인 주기가 아니라 인위적인 주기라는 것을 기억하십시오. 아무것도 교체되지 않았기 때문에 이 반점은 월경 전 반점일 수 있습니다. 주기를 완료하기 위해 프로게스테론을 투여받았다고 가정합니다. 이 약을 중단하면 일반적으로 기간이 이어집니다. 프로게스테론을 투여하지 않았다면 생리를 예고하는 일종의 기능 장애 출혈일 수 있습니다.
일반적으로 저는 백투백 사이클을 하지 않습니다. 나는 보통 다른 IVF 주기로 진행하기 전에 한 주기 동안 난소를 쉬게 할 것입니다. 이렇게 하면 다시 시작하기 전에 모든 것이 정상으로 돌아갈 수 있습니다.
행운을 빕니다,
Edward J. Ramirez, M.D., FACOG
전무 의료 이사
불임 및 산부인과 센터
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