質問 質問：私は医療外科フロアの新しい看護師です（昨年5月に卒業しました）。数日前、腹腔鏡下のルーワイ胃バイパス術後の午前11時に私たちのフロアに来た女性患者BMI61がいました。日勤の場合（そしてこれには手術中も含まれると思います）、彼女の尿量は120ccであることがわかりました。彼女は日勤で1リットルの生理食塩水を1回ボーラス投与しました。
夜勤中、彼女の尿量は1時間あたり約5ccに低下しました。午前1時に外科医が呼び出したところ、通常の生理食塩水の500ccボーラスを2回注文しましたが、どちらも効果がありませんでした。私が午前6時30分に出発したとき、彼女の12時間の夜勤の尿量は60ccの茶色の尿でした。彼女はまた、吐き気と嘔吐、小さな塊を伴う100ccの茶色の液体嘔吐がありました。彼女は、ディラウディッドPCAで制御された切開部位にのみ痛みを報告しました。
翌日、自宅で「減量手術後の低尿量」をグーグルで検索し、横紋筋融解症（RML）に関する記事をBariatric Times（http://bariatrictimes.com/2007/12/17/rhabdomyolysis-following-bariatric-surgery/）で見つけました。 ）バイパス手術後。この記事は、胃バイパス患者におけるRMLの75％の発生率を報告した研究を引用しました（「RMLを1,050IU / Lを超える術後CPKレベルとして定義した別の前向き研究は、胃バンディング患者におけるRMLの6％の発生率を報告しました（より短い）手順）および胃バイパス（より長い手順）患者における75％の発生率。[6] "）。
彼女がどのくらいの期間手術を受けていたかは正確にはわかりませんが、手術が午前7時より前に開始された可能性はなく、彼女は午前11時に私たちのフロアにいました。
1）この女性の血清CPKレベルを知らなくても、これはRMLに続発する急性腎不全のように聞こえますか？もしそうなら、（2）ウィキペディアでのこの声明についてどう思いますか：「急性腎不全（ARF）を経験する横紋筋融解症患者の死亡率は20％にもなる可能性があります。」 （http://en.wikipedia.org/wiki/Rhabdomyolysis）
注目すべきことに、彼女のBPは、手術直後の約135/80から午前1時の約90/55まで低下傾向にあり、早朝の時間帯にとどまりました。彼女の24時間の体液バランスは+約4.5リットルであることがわかりました。
3）肥満の術後患者は、十分な尿量があっても、数日間、これらの量の水分を保持していることに気づきました。生理学的に何が起こっているので、人々はこのように術後に大量の水分を保持していますか？
これらの質問にお答えいただき、誠にありがとうございます。
心から、
レベッカ
答え：レベッカ、
私はあなたの懸念のレベルとこの患者に対するあなたのフォロースルーに本当に感銘を受けました。この患者の病気についてもっと学ぶためにあなたが取っている知的好奇心とイニシアチブは、あなたの看護のキャリアを通してあなたに役立つでしょう-良い仕事を続けてください！
私はあなたにいくつかの追加情報と洞察を与えるように努めますが、私はこの患者と医学的関係がないので、書かれた形式とあなたに医学的アドバイスを与えることを避ける必要があるという事実によって少し制約されます。
あなたは、やや長い胃バイパス手術の後に著しく病気になっている患者の絵を描きます。彼女は非常に病的肥満であり、外科的処置を終えてから24時間以内に尿量が少なく低血圧です。茶色がかった嘔吐と小さな塊の吐き気は、私が写真の残りの部分に収まるのは難しいですが、心配しています。これらの考えのいくつかを支持または反駁する可能性のあるデータとともに、いくつかの潜在的な根本的な原因についての私の考えをリストします。これらを、最も可能性が高いと思われる順序でリストします。
1）3番目の間隔->低血圧->腎不全/腎不全。 3番目の間隔は良さそうに聞こえますが、肥満のために腹部がタイトな非常に大きな患者では、腹部浮腫は「腹部コンパートメント症候群」に進む可能性があります。
2）出血-腸内（茶色がかった嘔吐を説明する）または腹腔内で発生する可能性があります。ヘモグロビン/ヘマトクリット値をチェックすることは、出血と3番目の間隔を区別するための重要なことです。
3）急性腸閉塞-腹腔鏡下手術が非常に困難または混乱している場合、腸が厄介な位置または閉塞した位置（たとえば「内ヘルニア」）に閉じ込められたままになることがあります。この腸は浮腫性になり、患者を非常に早く病気にします。 CTスキャンまたは再手術によって診断します。この問題のある患者は、腹痛がたくさんあります。
4）吻合部の漏出-上部吻合（胃空腸瘻造設術）または下部吻合（空腸瘻造設術）からの漏出は、多くの水分喪失を引き起こす可能性があり、生命を脅かします。 CTまたは再手術による診断。
5）横紋筋融解症-（Bariatric Timesで報告された小規模な研究とは対照的に）横紋筋融解症は通常の肥満治療ではめったに起こらないと思うので、これを最後に置きます
上記のすべての場合において、ボーラスIV液は妥当な最初の動きです。より多くの液体が必要になる場合があります。問題がすぐに解決しない場合、または問題が悪化する場合は、ラボテストまたはCTがおそらく適切です。
これがお役に立てば幸いです。
幸運を祈ります、
JP博士
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質問：JP博士、励ましの言葉と安心感をありがとうございました。「ボーラス点滴は合理的な最初の動きです。」この患者は私が今までに経験した中で最も感謝し、感謝し、そして謝罪しました。この手術が彼女の人生を短くするのではなく、長くし、改善することを願っています。
1）それで、私は、腹部の大量の脂肪組織の単純な重量の圧力が、第3間隔プロセス中の適切な腹部膨満を妨げ、腹部コンパートメント症候群のリスクを高めると推測するのは正しいですか？内臓脂肪も役割を果たしていますか？
2）そもそも3番目の間隔の原因は何ですか？一般的な炎症反応？内ヘルニアなどの合併症がなくても？私は多くの術後患者が体液を保持しているのを見てきました。CHFなどの明らかな要因がなくても、若くてかなり健康な患者でも、1日あたり4リットルです。
私は今夜仕事に戻ります。この患者をフォローアップできるかどうか知りたいです。お手数をおかけしますが、よろしくお願いいたします。
-レベッカ
回答 レベッカ、
肥満手術の患者が腹部コンパートメント症候群のリスクが高い理由に関しては、あなたはほぼ正しいです。これは正確には体重の現象ではありません（ただし、横紋筋融解症の主な問題は、体重->後面への圧力です）。脂肪を含んだ内臓（肝臓、腸、腸間膜、大網など）が腹部にしっかりと「詰め込まれている」ため、手術前でも肥満患者の腹圧は通常よりも高いと考える方が少し正確です。古典的な例は、体重がすべて腹部にあり、「ビーチボール」の腹を持っている男性の肥満患者です。とにかく、すでに圧力が上昇しているという事実は、腫れの余地がほとんどないことを意味します。
3番目の間隔は、手術、出血、敗血症、主要な鈍的外傷、アナフィラキシーなどの主要なストレッサーで発生します。正確な理由は明らかではありませんが、大きなストレス/炎症があると、毛細血管が「漏れ」、血流にあるはずの体液がすべての体組織に漏れ出します。体液が血流を循環していないため、患者は効果的に「乾燥」しています。つまり、心臓が効果的にポンプを送るのに十分な血液量がありません。現在、毛細血管の漏れを止める薬はないので、答えは、失われた水分を補うために、より多くの水分を与えることです。
あなたの患者に幸運を祈ります、
JP博士
