Fråga FRÅGA:Jag är en 58-årig kvinna som fick RNY Gastric bypass 2003. Jag gick ner 145 pund, men gick upp cirka 50. Jag har haft komplikationer med perforerade sår (två gånger) och blödande sår (en gång). En gastromagfistel från det första såret visade sig vara orsaken och reparerades slutligen (tillsammans med en vagotomi) i augusti 2007. I april 2008 började hostan. Det eskalerade under sommaren och jag träffades av lungläkare, allergiker och gastroenterolog. Jag hade lungröntgen, sinusröntgen, övre GI och flera allergitest utan resultat. Specialisten slängde upp händerna i förtvivlan när jag hostade 24/7 (även oförmögen att prata med mina läkare!) och sedan gick jag till en överviktskirurg (min egen hade gått i pension) eftersom jag hade ett fängslat bråck (jag hade klarat mig för att minska det på egen hand, men såg honom en vecka senare.) Han kände att det var rimligt att tro att bråcket orsakade reflux och därför hostan. (även om jag hade testat för reflux). Operationen gjordes, hostan förbättrades (försvann inte), men inom någon månad var den tillbaka. Det eskalerade till och med januari och jag gick till slut till min PC som diagnostiserade lunginflammation. Jag har avslutat 10 dagar med Avelox, men hostan kvarstår. Jag hade en lungröntgen för två dagar sedan; det var normalt. Jag har visserligen en utbuktning som KAN (enligt min PC) vara ett annat bråck men den har inte brutit igenom väggen. Min fråga är denna:som en postbariatrisk kirurgisk patient är det möjligt att reflux genom min påse är orsaksfaktorn och i så fall vilken typ av testning ska göras för att fastställa det? Jag är så himla trött på att hosta. Snälla hjälp!
SVAR:Wow Pat, det här är ett riktigt tufft problem.
Först, låt mig säga att det verkar fullt möjligt att källan till din hosta och lunginflammation är reflux och aspiration av små mängder vätska från magen. Jag säger detta i antagandet att de andra läkarna (särskilt lungläkaren) har gjort ett bra försök att diagnostisera ett problem som kommer direkt från ditt andningsorgan. Mina återstående kommentarer har att göra med:
-hur kan refluxaspiration bekräftas
-var kan det komma ifrån
-hur man behandlar det
Du skrev att du hade refluxprov och jag uppfattar att detta var negativt/normalt. Saken är den att även små mängder hård/irriterande matsmältningsjuice kan orsaka problem om det kommer in i dina känsliga lungor. Istället för att du ska berätta om alla tester som har gjorts, föreslår jag att du går tillbaka till gastroenterologen och ber honom/henne hjälpa till att leta efter NÅGON syra eller gallreflux. Du kan också ha nytta av att låta en ÖNH-läkare göra en undersökning för att titta på struphuvudet och stämbanden - om dessa är inflammerade är det en ganska säker satsning att aspiration är orsaken.
Du kan ha lungskadande reflux som består av syra, eller av matsmältningsjuice som kommer från djupare ner i matsmältningskanalen - galla och bukspottkörteljuice. Dessa juicer är normalt närvarande, och det medicinska problemet är att de (kanske) sköljer baklänges upp i matstrupen istället för att färdas nedströms. Den första avvikelsen är förmodligen att du har en svag klaff längst upp på magen (kallad Lower Esophageal Sphincter), och denna försvagas förmodligen ytterligare av ett Hiatal bråck. (Jag har i åtanke att du kommer att Googla några av dessa termer för ytterligare information om du behöver.) GI-läkaren kan hjälpa till att avgöra om dessa problem finns. Den andra abnormiteten som KAN förekomma är en återkommande fistel. Detta kan vara en överraskning för dig, men det finns en ganska hög frekvens av återfall av fistel och om en sådan är närvarande skulle det vara en "genväg" för matsmältningsjuicer från din förbikopplade mage till matstrupen. Denna möjlighet kan testas med CT-skanning eller övre GI-röntgen, där CT är mer användbart i de flesta fall. Den tredje abnormiteten som kan vara närvarande (och förmodligen finns) är långsam motilitet av din Roux-lem och tunntarm. Baserat på dina tidigare erfarenheter av bråcket, låter det för mig som att det finns en god chans för någon knäck eller vridning av din tarm som gör det svårt för vätska att passera nedströms som de borde - vätskor backar upp och hamnar i matstrupen . Denna veckning eller vridning (tekniskt kallad en partiell tunntarmsobstruktion) kan orsakas av ett återkommande bråck eller kan vara relaterat till ärrvävnad djupare in i buken. Datortomografi är användbar för att fylla i denna information också.
Behandlingen styrs av resultaten av tester, men här är några möjligheter:
-syrablockerande medicin som Nexium (min insats är att du redan är på detta)
-medicin för att hjälpa din tarm att röra sig bättre, kallad Reglan (ganska stor chans att du redan är på detta, och det skulle bara hjälpa om det INTE finns en partiell tarmobstruktion)
-Questran, som är ett pulver som suger upp överflödig galla. Det kan vara användbart att ta detta strax före sänggåendet eftersom de flesta människor aspirerar när de ligger ner på natten
-sov i en lutad position med huvudet högre än fötterna (kallas omvänd Trendelenburg-position, detta är annorlunda än att stötta upp huvudet på kuddar). Detta bör få tyngdkraften för att hålla sakerna nere där de hör hemma
- Ät eller drick inte inom 2 timmar efter sänggåendet. Ingen choklad, tobak, alkohol.
Kirurgiska möjligheter - endast att väljas om en erfaren kirurg tror att de kan vara till hjälp:
-Hiatal bråck reparation
-abdominal utforskning för PSBO
-reparation av ventral bråck
-flytta jejuno-jejunal anastomos nedströms, så att matsmältningsjuicer har svårare att ta sig tillbaka till matstrupen
-fistel reparation, om återkommande fistel
När jag ser tillbaka på det här svaret finner jag att det med nödvändighet har blivit ganska tekniskt. Du kanske vill ta detta till din primära läkare för att se om detta ger honom/henne några ytterligare idéer om hur du kan hjälpa dig att få dina lungor i bättre form.
Med vänliga hälsningar,
Dr JP
---------- UPPFÖLJNING ----------
FRÅGA:Tack så mycket för din hjälpsamma input. Jag planerar att kopiera och ta detta till min gastroenterolog, som jag nu har en tid för att träffa om en vecka. För att svara på några av dina punkter:
Lungläkaren trodde att det var svår astma, men även efter prednison, två inhalatorer och två typer av nebulisatorbehandlingar, kastade han bokstavligen upp händerna och sa att han helt enkelt inte visste hur han skulle hjälpa mig.
Jag planerar att gå tillbaka till gastroläkaren och begära en scoping. Kan han göra struphuvudet och linorna samtidigt som han tittar på påsen också? Jag tänkte att det här kan avslöja, om det finns, en annan fistel. Förresten, den första fisteln var mellan min påse och min mage, vilket lät syran skölja in i påsen.
När fisteln reparerades hittades också ett litet hiatalbråck och reparerades.
Jag nämnde inte ett par andra symtom som jag upplever. Jag har återkommande nässelutslag (detta har pågått i över en månad) på mina ben, skinkor och under armhålorna. Jag tar Xyzal och de försvinner i 24 timmar bara för att komma tillbaka igen. Medan jag fick antibiotika för lunginflammationen hade jag inga nässelfeber. Någon vecka efter att de slutat har de kommit tillbaka. Dessutom har jag haft långvariga och oförklarliga anfall av diarré. Den första varade hela juni månad och halva juli (hela sex veckor) av extrem lös avföring och gas. Min gastrodoktor trodde att det var resenärsdiarré och gav mig lämplig medicin. Det hjälpte inte så jag bestämde mig för att vänta. Med tiden avtog det. Däremot har jag haft minst fyra trollformler till av det, men inte lika allvarliga. Varar kanske en vecka eller två och består av frekventa lösa (cow patty style) rörelser. Återigen, det går över med tiden. Kan detta tyda på att skålen vrids? Eller är det kontraindicerat?
Jag tar för närvarande Prevacid två gånger om dagen tillsammans med Januvia (jag är diabetiker) och Misoprosotol. Jag har slutat med alla andra mediciner eller receptfria kosttillskott för att försöka rensa bort problemen. Jag har gjort omfattande blodprov och alla mina vitaminer, järn, B12 etc är normala, det enda utanför intervallet är H1C på 6,7. Jag går inte på Reglan och har heller aldrig varit annat än under sjukhusvistelser. Har aldrig tagit Questran. Min man ska höja huvudet på vår säng. Och jag har slutat dricka Diet Cola och äta någon choklad. Tobak och alkohol har aldrig varit med i bilden.
Som jag sa tidigare ska jag träffa min magläkare om en vecka. Enligt din åsikt, borde jag träffa min bariatriska kirurg också, eller vänta och se?
Tack så mycket för din hjälp och expertis. Jag uppskattar det verkligen.
Klappa
Svar Klappa,
Att träffa gastrodoktorn och få en omfattning gjort båda verkar vara bra idéer. I teorin kan GI-doktorn titta på ditt struphuvud och stämband medan han gör scopet, men i praktiken är de flesta GI-läkare inte bekanta med detta område och en ÖNH-läkare kan fortfarande vara till hjälp.
Jag skulle föreslå att du går vidare och bokar en tid för att träffa din kirurg, någon gång ungefär en vecka efter din omfattning så att resultaten blir tillgängliga för honom/henne.
När det gäller dina lösa tarmar, finns det ett syndrom som kallas bakteriell överväxt, som delvis kan behandlas av det antibiotika som vanligtvis används för lunginflammation eller för resenärsdiarré - om det inte redan har prövats kan din GI-läkare överväga Flagyl för detta problem.
Lycka till,
Dr JP
