質問 質問：こんにちはラミレス博士、
私は今年の6月に44歳から45歳になります。私は3つの体外受精に失敗しました-1つは事前に排卵したので回収する卵がなかったので回収を超えませんでした。私の最近の失敗した体外受精サイクルには、19mm、18mm、16.5mmの3つの卵胞がありました。最大の卵胞には卵子がなく、2番目に大きい卵子には変性細胞があり、3番目には未熟な卵子がありました。私は300iuのフォリスチムを摂取し、メノプールの1バイアルをサイクルの途中で2つに増やしました。
服用する薬（フォリスティム/メノプール）が少なすぎたり多すぎたりすると、この結果が生じる可能性がありますか？
私たちはより穏やかな用量を試し、ゴナルfの代わりに卵胞刺激ホルモンを使用しています。私の最初の数サイクルは、600iuのゴナルfと150iuのメノプールを摂取していました。彼らは私にこのプロトコルを何ヶ月もやってもらいました、そして私はそれにうまく反応し始めませんでした。私は薬を変えるか、より穏やかな用量を試すことを主張しました。
また、ニューホープで張博士にインタビューしました。彼のアプローチは、より少なく、より少なく、より少ない薬であり、卵の量よりも質が高くなっています。そして、小さな卵胞が特にそうであるのは本当です。私の年齢の女性は悪い卵を持っていますか？私の最後のサイクルは、支配的な濾胞または2つの最大の濾胞が卵子を持っていなかったので、その理論全体を暴きましたか？そして、最小の卵胞には卵がありましたが、それは未熟でした。
私は平均して1サイクルあたり5〜8個の卵胞を生成することを知っています。できるだけ多くの卵胞を保存することが重要だと思います。悪い卵が入っていても、そうしないわけにはいきません。私は若くはなく、20個の卵胞を生産しています。私の年齢の女性が薬（フォリスティム/メノプール）を服用することをどのくらいお勧めしますか？張博士は私を1日おきに150iuのフォリスチムに入れたいと思っていましたか、それとも毎日ですか？それは十分ではなかったのですか？彼は優勢な卵胞またはより大きな卵胞を刺激したいだけです。刺激が足りないほど少なすぎたり、過大に刺激されてうまく反応しないほど多すぎたりしたくありません。私は自分の体を知っていて、薬に非常に敏感です。私もマイクロドーズリュープロレリンを使用しましたが、反応が悪かったです。
あなたのクリニックでは、私の年齢の女性にどのようなプロトコルを使用していますか？私の最近のベースラインfshは8.6、E2は30、そして私のAMHは0.27です。それは低く始まり、デヒドロエピアンドロステロンを摂取して0.7まで増加し、過去数ヶ月で減少し始めました。年齢と甲状腺疾患以外の問題はありませんが、管理下にあります。血中濃度、卵胞の数、サイズに応じて投与量を変更しますか？私が行った医者は決してそれをしませんでした。
クロミッドまたは経口避妊薬を使用していますか？私はどちらも好きではありませんが、あなたがクロミフェンを服用している場合、3回目の体外受精サイクルが成功するだろうと聞いて読んだことがありますか？私は避妊薬よりもエストレースまたはパッチを使用して抑制します-それとも抑制しますか？なぜクリニックは経口避妊薬を使用するのですか？クロミッドが実験用ラットにガンを与えることがわかったのを読んだことがありますか？
あなたの助けは大歓迎です。もう無駄にする時間がありません。
ありがとう、
クリスティン
回答：米国のクリスティンさん、こんにちは。
一般的に、特定のプロトコルについてはコメントしません。各医師には個人的な好みがあり、他の医師よりも完璧または優れているものはないからです。ただし、Zang博士の推奨事項やプロトコルは気に入らないので、その理由を説明します。
あなたが直面している最大のハードルは、加齢に伴う卵子の質の低下と卵巣予備能の低下です。卵子の質についてできることは何もありませんが、IVFの目標は、良い卵子がまだ存在し、それを見つけることができることを期待して、採用され利用可能な卵子の数を増やすことです。したがって、プロトコルは常に、卵胞とできれば卵子の数の増加を刺激しようとすることです。自然の周期を使用する場合（刺激なし＃または刺激周期を減らすと卵子の質は良くなりますが、ナンセンスだと思います。なぜ卵胞の数を減らすか、自然に依存するのか）という議論を読んだことがあります。サイクル＃たった1つの卵胞＃がより良い卵子を産みますか？それは非論理的です。卵子の質はすでに決まっています。刺激や欠如はその質に影響しません。繰り返しになりますが、年齢要因を克服する唯一の方法は、一度に最大数の卵子を取り出します。このために、450IUの卵胞と150IUのメノプール（混合プロトコルと呼ばれます）の高いプロトコルを使用します。また、Lupron（長いプロトコルと呼ばれる）も使用しないと思います。卵胞の動員時に卵子を抑制しすぎています。代わりに、私は拮抗薬を1〜3日間だけ投与する拮抗薬プロトコルを使用します。
私が投薬量を減らす唯一の時は、患者が1つか2つのIVFサイクルを経ても、遭遇した卵胞の数や回収された卵子が少ない場合です。増加した量が実際にあまり多くをしていない場合、私は彼女が薬にたくさんのお金を費やしたくないので、私はプロトコルを減らします。卵巣は、薬の投与量を増やしてもあまり刺激されない状態になります。あなたの卵巣はすでにそこにあるように聞こえます。繰り返しますが、これを行う理由は、薬のコストを削減するためです。
サイクルが進むにつれて投与量を変更しますが、低用量から始めて患者が刺激していない場合にのみ、投与量を増やします。または、高用量プロトコルで開始して彼女も刺激している場合に限ります。強く、その場合、私は投与量を減らします。それ以外は、投与量は変更なしでほとんどのサイクルで同じままです。
私はIVFサイクルのためにClomidを考慮しません。いくつかの診療所は、薬のコストを削減するために再び行いますが、複数の研究は、注射剤がクロミッドより優れていることを示しています。
最後に、経口避妊薬に関しては、私はそれを使用します。いくつかの研究では、経口避妊薬が先行する場合、より良い反応が示されています。体外受精サイクルの前のサイクルで卵巣を抑制し、卵巣がよりよく刺激されるようにリバウンド効果があるかもしれません。エストロゲンは、経口避妊薬のように非常に大量に投与されない限り、卵巣を抑制しません。自然な「抑制されていない」サイクルの後にIVFを行おうとしているクリニックを読んだことがありますが、それが大きな違いを生むとは思いません。経口避妊薬を使用するもう1つの理由は、私たちがあなたの周期を制御できるので、タイミングが正しいことを確認できるからです。体外受精ではタイミングが絶対に重要です。胚が着床する機会はごくわずかであり、それを見逃すと、サイクルは失敗します。また、経口避妊薬を使用すると、患者をバッチ処理する（同じグループに入れる）場合のスケジュール設定に役立ちます。
45歳で自分の卵子で妊娠しようとしているのは良かったと思いますが、43歳以降は体外受精でもドナー卵子を使わないと妊娠はめったに起こらないことを理解しておく必要があります。しかし、体外受精で自分の卵子を使って妊娠した最年長の女性は49歳だったことを常に患者さんに思い出させています。彼女がIVFを行うのに2年かかったので、余裕があれば永続性を数えることができます。しかし、あなたはまた現実的でなければならず、あなたの期待が高すぎないようにしなければなりません。
幸運を、
エドワード・J・ラミレス医学博士、FACOG
エグゼクティブメディカルディレクター
出産婦人科センター
モントレーベイIVFプログラム
www.montereybayivf.com
米国カリフォルニア州モントレー
詳細については、http：//womenshealthandfertility.blogspot.comで私のブログをチェックしてください。@ montereybayivfとfacebook @ montereybayivfで私と一緒にツイッターで私をチェックしてください。
- - - - - ファローアップ - - - - -
質問：こんにちは、ラミエズ博士、
私のすべての質問に答えるために時間を割いていただきありがとうございます。それほど遠くないことを知っていると、とても気分が良くなります。私は、さまざまなプロトコルを本当に理解し、さらに重要なことに私の本能を信頼するのに十分なほど球場の周りにいるように感じます。
去年は、600iuのゴナルfと150iuのメノプールで3回連続して体外受精サイクルがあったことを忘れました。私が言った最後のサイクルでは、事前に排卵したので、卵子は回収されませんでした。これは本当に私をびっくりさせたので、私たちは私の体に休憩を与え、無駄に自然に再試行するためにほぼ6〜7ヶ月間立ち止まりました。注射に戻りましたが、周期が悪化している（卵胞が少なくなっている）ことに気づいたので、代わりにIUIを選択しました。これは、最終的に私がフォリスチムまたはより穏やかな用量を試すことを主張するまで、何ヶ月も続きました。ポイントは、休憩があったことを知ってもらいたかったので、毎月注射をしているわけではありませんでした。あなたは私の卵巣がすでにそこにあるかもしれないとあなたが言った-それ以上の刺激は違いを生まないだろう-あなたはまだ私の最後の薬のサイクルが4または5ヶ月前だったのでこれが事実であると信じますか？また、私はもうゴナルfにうまく反応していなかったので、IUIへのいくつかのivfサイクルを中止しました。私たちは約4回の自然なIUIサイクル（注射なし）を行い、使用しました。OVホームキットを使用して、私がOVでIUI手順に参加したときをテストしました。私たちはついにfollistimを承認するための保険に加入しました。
follistimによる最初のIVFサイクルは先月でした。私は300iuのフォリスチムと75iuのメノプールを摂取し、途中で150iuのメノプールに増やしました。つまり、これはフォリスチムの最初のIVサイクルであり、数か月ぶりのIVFサイクルでした。次のサイクルを450iuの卵胞に増やすか、300 iuで同じに保つ必要があります。これは、最初または2番目のivfサイクルで同じ量の卵胞または同様のサイズの卵子が生成される場合は、用量を減らすが、実際には節約のためであると述べたためです。薬のクライアントのお金。昨年の最初の3つの連続したサイクルのように、各サイクルは互いに積み重なっていると言われました。残念ながら、各サイクルで卵胞が増えました。私は間違いなく300iuから用量を減らすべきではありませんか？
拮抗薬プロトコル-あなたは拮抗薬を1〜3日使用して言及しました。セントロチドまたはガニレリックスを使用していますか？拮抗薬は、卵巣刺激の4〜5日後に開始され、その後、HCGの日まで毎日継続されます。いつ拮抗薬を開始し、なぜHCGの日まで毎日ではなく1〜3日だけ行うのですか？今、私たちは拮抗薬の主題に取り組んでいると言われ、私は年配の女性が排卵前になる傾向があるという完璧な例です-これがあなたが拮抗薬プロトコルを使用する理由ですか？次に、卵胞が約14 mmのときに、拮抗薬を投与する必要がありますか？または、予想される自然排卵の2〜3日前ですか？たとえば、医師がほぼ排卵前にした最後のサイクルでは、注射の9日目にガニレリックスの全量を1日スキップして、11日目にガニレリックスの別の全量を服用させましたが、lhレベルが2倍になり、エストロゲンが低下し始めました。彼らは12日目にトリガーする代わりに、私が朝にガニレリックスを全量服用した同じ日に11日目に私をトリガーしました。そしてその夜、私はHCGショットを撮り、翌日の12日目に回収に行きました。
これが二度と起こらないことと、排卵前にしないことを確認したいだけです。私が拮抗薬プロトコルを行う場合、いつ拮抗薬を服用することを提案しますか？また、何日間ですか？後から考えると、医師は、私に1日スキップさせるのではなく、9日目、10日目、11日目にフルドーズのガニレリックスを3日続けて服用させるべきだと気づきました。
重要なのは、タイミングが重要だとおっしゃっていましたが、これは何度も聞いたことがあります。いつリトリーブするのか、3日目や5日目の転送のように転送するのかということですか？どのようにしてタイミングを正しくし、その要因は何ですか？避妊を伴うサイクルを行うことをお勧めしますか？ 2年前に別のクリニックでやったと思いますが、改善されたのを覚えていません。しかし、私は年を取り、賢くなりました。サイクルを最適化するのに役立つと思われる場合は、もう一度試してみてください。
あなたの助けに感謝します、それは心強いですそして私にもっと希望を与えます。私はすでに動き始めており、後戻りはないと考えるようにコースを設定しています。あなたの専門知識の意見を持った私の状況が、他の女性が理解し、質問をし、プロセスに関与しようとするのに役立つことを願っています。
からだに気をつけてね、
クリスティン
答え：こんにちは、
追加情報をありがとう。あなたが取った休止があなたの状況を改善したとは思わない。時間は実際にはあなたの敵であり、時間の経過ですが、それ自体が見通しを悪化させた可能性があります。
すべてのサイクルはユニークです。それらは互いに「構築」したり、互いに影響を及ぼしたりすることはありません。卵巣は毎回異なる反応を示す可能性があり、結果として生じる卵子は独特であり、結果は独特です。私が「刺激を増やしても違いがないかもしれない」とは、卵巣が老化するにつれて、機能が停止するまでゆっくりと機能が低下することを意味します。これを閉経と呼びます。私は患者に、ワッフルボールと呼ばれる（つづりが正しいと思う）ゴルフの練習用ボールを描くように説明します。このボールにはたくさんの穴があります。それはあなたの卵巣を表しています。これは体内にあり、血液がボールを流れます。穴が開いている限り、血液はボールを通って流れ、ホルモンは真ん中に入ります。次に、これらの穴がゆっくりと塞がれているところを想像してください。穴は同じ大きさで増やすことができないので、それでも一定量の血液（およびホルモン）だけがボール（卵巣）を通過して中央に入ることができます。したがって、血液の量をいくら増やしても、ホルモン、それでも一定量しか入りません。それが私が言ったことの意味です。 FSHをどんどん増やしても、卵巣は可能な限り反応するか、反応する可能性があります。したがって、より多くの薬を与えることは何の利益にもならないかもしれません。これが、ホエイが2日目または3日目のfSHレベルを測定する理由であり、レベルの上昇を心配しています。これは基本的に、血流から卵巣に取り込まれるFSHがますます少なくなっていることを示しています。あなたは一貫して反応が低下し、いくつかのIVFサイクルをIUIに変換しなければならなかったので（ちなみに私は信じていません）、卵巣はおそらく非常に抵抗力があり、薬の量が増えたことを示しています必ずしもあなたにもっと多くの卵胞や卵子を与えるとは限りません。また、あなたが「排卵前か時期尚早に排卵するか」はわかりませんが、女性が年をとるにつれて、卵胞の中に卵子ができることはますます少なくなっています。
拮抗薬プロトコルに関しては、私はGanerelixを使用していますが、Cetrotideも使用しています。どちらでもいいです。私が投薬を開始する決まった日はありません。私はそれを卵胞のサイズに基づいています。経験則では、鉛卵胞の約30％が少なくとも16mmになったときに投薬を開始します。ただし、これは経験則です。状況に合わせて調整する必要があるため、たとえば、1つのリード卵胞が17 mmで、残りが14 mm以下の場合、大きな卵胞が唯一の優勢な卵胞になって排卵するのを防ぐために、その日に拮抗薬を開始します小さいものは成熟するチャンスがあります。 Ganerelixを開始したら、HCGまで毎日続けます。ほとんどの場合、20 mmの卵胞が2つあるときにトリガーするので、それは1日か2日だけになります（卵胞は1日あたり2 mmで成長します）。もちろん、これも状況によって異なります。これは、芸術と経験が関係する場所の一部です。これが、診療所と医師が異なり、妊娠率が異なる理由です。
私は主に3日目の転送を行います。これは、子宮が実験室よりも優れたインキュベーターおよび培地であると信じているためです。私は、妊娠につながる可能性のある多くの胚が5日目（胚盤胞）まで生存しないことを確認し、読みました。タイミングに関しては、転送のタイミングは非常に重要であり、HCGが与えられた日に依存します。
さて、これは長い答えだったので、ここでやめます。
幸運を、
エドワード・J・ラミレス医学博士、FACOG
エグゼクティブメディカルディレクター
出産婦人科センター
モントレーベイIVFプログラム
www.montereybayivf.com
米国カリフォルニア州モントレー
詳細については、http：//womenshealthandfertility.blogspot.comで私のブログをチェックしてください。@ montereybayivfとfacebook @ montereybayivfで私と一緒にツイッターで私をチェックしてください。
- - - - - ファローアップ - - - - -
質問：こんにちはラミレス博士、
ありがとうございました。体外受精プロトコルの複雑さをよりよく理解するためにあなたの助けに感謝を表すことはできません。
私の最後の体外受精サイクルはそれ以上回復しなかったとあなたに言いました。私の医者が私に拮抗薬を適切に服用するように言わなかったので、私はほとんど時期尚早に排卵しました。薬の11日目に行った朝、18mm、17mm、16mmの3つの卵胞がありました。私はまた、AMモニタリングに行く前に、その朝、完全な量の拮抗薬を服用しました。彼らは翌日（12日目）にトリガーすることを決定し、14日目に検索のために私を迎えに来てもらいました。その同じ日、私の血液の結果は私が急上昇していることを示し、トリガーショットを撮る必要があると医師から電話を受けました同じ夜（11日目、朝に敵対した）、翌日回収に来た。彼らは2つの最大の卵胞から卵子を回収せず、小さい16.5mmの卵胞を別の日に成長させたいと思ったので、超音波検査でまだ排卵していないことが示された場合は、翌朝私に別の卵胞を回収してもらいました。私は排卵していなかったので、彼らは成長し続けなかった未熟な卵胞を1つ回収しました。
私は今夜スポッティングを始めたばかりで、朝に敵対者を取り、その夜にhcg（トリガーショット）をしてからまだ10日しか経っていないので、このすべての情報を提供します。これは短い黄体期であり、私はこれまでこれを経験したことがありません。これは、次のサイクルの卵胞がないことを意味しますか、それとも卵子の質が悪くなることを意味しますか？これは何を意味するのでしょうか？私は通常28日周期です-最後の周期は本当に私の体を台無しにしましたか？このサイクルを中断して次のサイクルを開始することをお勧めしますか？ 6月に45歳になり、保険が薬の補償をやめると言ったように、私には本当に時間がありません。ご意見・ご感想をお待ちしております。
敬具、
クリスティン
回答 またあったね、
これは人工的なサイクルであり、通常のサイクルではないことを忘れないでください。何も置き換えられなかったので、このスポッティングは月経前のスポッティングである可能性があります。私はあなたがサイクルを完了するためにプロゲステロンに置かれたと思います。この投薬が中止されると、通常、その期間が続きます。あなたがプロゲステロンを服用していなかった場合、それは月経を告げる何らかの形の機能不全の出血である可能性があります。
一般的に、私は連続したサイクルを行いません。私は通常、別のIVFサイクルに進む前に、卵巣を1サイクル休ませます。これにより、再起動する前にすべてを正常に戻すことができます。
幸運を、
エドワード・J・ラミレス医学博士、FACOG
エグゼクティブメディカルディレクター
出産婦人科センター
モントレーベイIVFプログラム
www.montereybayivf.com
米国カリフォルニア州モントレー
詳細については、http：//womenshealthandfertility.blogspot.comで私のブログをチェックしてください。@ montereybayivfとfacebook @ montereybayivfで私と一緒にツイッターで私をチェックしてください。
