La "récidive tardive" ou rechute du cancer du sein fait référence aux cancers qui réapparaissent après cinq ans, mais qui peuvent ne pas revenir avant 10 ans, 20 ans, voire plus. Pour les personnes qui ont des tumeurs positives aux récepteurs des œstrogènes, le cancer est en fait plus susceptibles de se reproduire après cinq ans qu'au cours des cinq premières années.
2:14Contrairement à la croyance commune selon laquelle survivre cinq ans après un traitement contre le cancer équivaut à une guérison, avec des tumeurs du sein hormono-sensibles (récepteurs d'œstrogènes et/ou de progestérone positifs), il y a un taux constant de risque de récidive pour au moins 20 ans après le diagnostic initial, même avec de très petites tumeurs sans envahissement ganglionnaire.
Dans l'ensemble, la probabilité qu'une tumeur positive aux récepteurs des œstrogènes récidive (récidive à distance) entre cinq et 20 ans après le diagnostic varie de 10 % à plus de 41 %, et les personnes atteintes de ces tumeurs restent à risque pour le reste de leur vie.
La prise de conscience du risque de récidive tardive est importante pour plusieurs raisons. Les gens sont souvent choqués d'apprendre que leur cancer du sein est réapparu après, disons, 15 ans, et les proches qui ne comprennent pas ce risque sont souvent moins susceptibles de vous soutenir lorsque vous faites face à la peur de la récidive.
Alors que la chimiothérapie a peu d'effet sur le risque de récidive tardive, l'hormonothérapie le fait, et en estimant ce risque peut aider à déterminer qui devrait recevoir une hormonothérapie prolongée (au-delà de cinq ans). Enfin, les récidives tardives peuvent différer des rechutes précoces (dans les cinq ans) en ce qui concerne les sites de métastases et la survie.
Des facteurs tels que la taille initiale de la tumeur, le nombre de nœuds impliqués et le statut du récepteur jouent un rôle dans le risque de récidive tardive, mais la biologie tumorale semble avoir le plus grand effet, et la recherche recherche activement des moyens d'examiner l'expression des gènes et le nombre de copies pour prédire le risque.
Cancers du sein hormono-sensibles (ceux qui sont positifs aux récepteurs des œstrogènes et/ou de la progestérone ) représentent environ 70 % des cancers du sein. Ce sont ces tumeurs qui sont plus susceptibles (plus de 50 %) de réapparaître après cinq ans que pendant les cinq premières années suivant le diagnostic, bien que certaines tumeurs triples négatives présentent également un risque.
Dans le passé, on en savait moins sur les métastases tardives, car de nombreuses études suivaient les personnes pendant seulement une courte période de temps, par exemple, pendant une période de cinq ans après le diagnostic. Pour mieux comprendre l'incidence des récidives tardives, une étude de 2017 publiée dans le New England Journal of Medicine ont examiné l'incidence des récidives entre cinq et 20 ans après le diagnostic chez les personnes de moins de 75 ans qui n'avaient aucun signe de cancer (sans maladie) après cinq ans d'hormonothérapie (tamoxifène ou inhibiteur de l'aromatase).
Pour ceux qui avaient des tumeurs positives aux récepteurs hormonaux, il y avait un taux constant de récidive chaque année de cinq ans à 20 ans. Un petit nombre de personnes atteintes d'un cancer du sein triple négatif ont également présenté des récidives tardives.
Une enquête menée par le Réseau canadien du cancer du sein a révélé que les femmes sous-estiment souvent leur risque de récidive tardive. Dans l'enquête, seuls 10 % étaient conscients du risque de récidive après cinq ans de traitement au tamoxifène, et 40 % estimaient qu'ils étaient guéris après avoir atteint la barre des cinq ans.
De nombreuses survivantes du cancer du sein sous-estiment leur risque de récidive tardive.
Une récidive du cancer du sein à tout moment peut être dévastatrice. Alors que 6 % à 10 % des tumeurs du sein sont diagnostiquées alors que la maladie est déjà métastatique (stade 4), 90 % à 94 % des cancers du sein métastatiques représentent une récidive à distance d'un cancer du sein antérieur à un stade précoce (cancer initialement de stade I, stade II ou stade III).
Étant donné que les métastases à distance sont responsables d'environ 90 % des décès par cancer du sein, trouver des moyens de réduire le risque de récidive est essentiel pour améliorer le taux de survie à la maladie. Dans l'ensemble, on estime qu'environ 30 % des cancers du sein se reproduiront sur des sites distants.
La récidive du cancer du sein peut être locale (dans le sein), régionale (impliquant des nodules), ou à distance (avec propagation à des zones telles que les os, les poumons, le foie ou le cerveau). Ce sont les récidives à distance dont il est question ici.
Où se propage le cancer du sein ?Il existe plusieurs facteurs de risque qui augmentent le risque global de récidive (combinant à la fois précoce et récidives tardives). Ceux-ci incluent :
Il existe également des facteurs qui ne semblent pas affecter le risque de récidive. Les taux de récidive sont les mêmes pour les femmes qui ont une mastectomie ou une tumorectomie avec rayonnement et sont également les mêmes pour les femmes qui ont une mastectomie simple ou double.
En discutant du statut des récepteurs et des taux de récidive, il est important de noter qu'il n'y a pas deux tumeurs même, et les cancers du sein, même ceux avec le même statut de récepteur, sont un groupe hétérogène de tumeurs. Cela dit, le statut du récepteur joue un rôle important dans le moment où les récidives peuvent se produire.
Avec des tumeurs à récepteurs d'œstrogènes négatifs (HER2 positif ou triple négatif), le risque de récidive culmine environ deux ans après le diagnostic et est relativement rare après cinq ans.
Les tumeurs positives aux récepteurs des œstrogènes et/ou de la progestérone, en revanche, sont plus susceptibles de se reproduisent plus de cinq ans après le diagnostic que dans les cinq premières années chez les personnes traitées par hormonothérapie. Cela dit, certaines tumeurs hormono-positives sont plus susceptibles de récidiver tardivement que d'autres.
Avec le cancer du sein à récepteurs d'œstrogènes positifs (tumeurs hormono-sensibles), plus de la moitié des récidives surviennent après cinq ans.
Les traitements jouent également un rôle dans les récidives précoces et tardives. Alors que la chimiothérapie peut réduire considérablement le risque de récidive au cours des cinq premières années, elle a beaucoup moins d'influence sur le risque de récidive tardive.
L'hormonothérapie réduit le risque de récidive au cours des cinq premières années (elle diminue le risque de plus d'un tiers avec le tamoxifène et encore plus avec les inhibiteurs de l'aromatase), mais peut également réduire le risque de récidives tardives. C'est cette réduction du risque qui a conduit à recommander de prolonger l'hormonothérapie pour les personnes à haut risque au-delà de cinq ans.
Il a été démontré que la prolongation de l'hormonothérapie de cinq à 10 ans réduit le risque de récidive tardive, mais le risque de récidive doit être mis en balance avec les effets secondaires de la poursuite du traitement.
Une étude de 2019 a révélé que les personnes atteintes de tumeurs luminales A continuaient de tirer un bénéfice significatif du tamoxifène thérapie pendant 15 ans après le diagnostic.
L'ajout de bisphosphonates (Zometa ou Bonefos) à un inhibiteur de l'aromatase en post-ménopause les femmes atteintes d'un cancer du sein à un stade précoce peuvent améliorer leur survie, mais il est trop tôt pour déterminer l'effet sur les récidives tardives. Les bisphosphonates réduisent le risque de métastases osseuses, mais les sites les plus courants de récidive tardive à distance sont le cerveau, le foie et les poumons.
Bisphosphonates pour le cancer du sein à un stade précoceComme indiqué précédemment, les facteurs de risque de récidive tardive peuvent différer de ceux des récidives qui surviennent au cours des cinq premières années.
Le risque de récidive est lié à la taille de la tumeur d'origine ainsi qu'à la nombre de ganglions lymphatiques positifs, bien que ces facteurs ne suffisent pas à eux seuls à expliquer toutes les récidives. Dans l'étude de 2017 mentionnée précédemment, pour les femmes qui n'avaient plus de cancer après cinq ans d'hormonothérapie, le risque de récidive était le plus élevé chez celles qui avaient de grosses tumeurs qui s'étaient propagées à quatre ganglions lymphatiques ou plus (40 % au cours des 15 prochaines années). ), et le plus bas avec de petites tumeurs sans envahissement ganglionnaire.
Le risque de récidive de ces petites tumeurs sans envahissement ganglionnaire reste cependant important à environ 1 % par an jusqu'à au moins 20 ans après le diagnostic. En raison de l'espérance de vie du cancer du sein métastatique (actuellement d'environ trois ans), le risque de décès est quelque peu inférieur à celui de la récidive.
Dans ces plages, le risque de récidive était plus élevé chez les femmes qui avaient des tumeurs plus grosses ( T2) que les tumeurs plus petites (T1). Le grade tumoral et le Ki-67 n'avaient qu'une valeur prédictive modérée, et le statut des récepteurs de la progestérone et le statut HER2 n'avaient aucune valeur prédictive dans cette étude.
Il convient de noter que les femmes qui avaient un à trois ganglions lymphatiques positifs étaient deux fois plus susceptibles de voir leur cancer récidiver à des endroits éloignés entre cinq et 20 ans après le diagnostic qu'au cours des cinq premières années, et ceux qui ont des tumeurs sans envahissement ganglionnaire étaient environ quatre fois plus susceptibles d'avoir une récidive tardive qu'une récidive précoce.
Le taux constant de récidive signifie que le risque qu'un cancer du sein à récepteurs d'œstrogènes positifs se reproduise entre 15 et 16 ans après le diagnostic est le même que le risque qu'il se reproduise entre cinq et six ans après le diagnostic.
Les tumeurs qui sont positives pour les récepteurs des œstrogènes mais négatives pour la progestérone semblent avoir un plus grand risque de récidive au cours des cinq premières années, en particulier dans les tumeurs hautement prolifératives.
L'effet du statut des récepteurs de la progestérone sur la récidive tardive est moins clair, avec des résultats contradictoires dans différentes études. Une étude publiée dans Oncologie examiné les facteurs de risque de récidive après 10 ans. Dans cette étude portant sur 4774 patients, le taux de survie sans maladie à 10 ans était de 79,5 % et l'incidence des récidives à 10 ans et au-delà était de 5,8 %. Il a été constaté que les ganglions lymphatiques positifs au moment du diagnostic ainsi que les tumeurs positives pour les récepteurs de la progestérone étaient significativement corrélés avec une récidive très tardive.
Plutôt que simplement "présent ou absent", il existe différents degrés de sensibilité aux œstrogènes, avec certaines tumeurs positives aux récepteurs des œstrogènes étant beaucoup plus sensibles à l'effet des œstrogènes que d'autres. Dans une étude de 2016, presque toutes les personnes qui ont connu des rechutes tardives avaient des titres élevés de récepteurs aux œstrogènes (supérieurs ou égaux à 50%). Les cancers de grade tumoral inférieur étaient également plus susceptibles de récidiver après cinq ans.
L'impact de la récidive distante tardive ne peut pas être assez souligné. Une fois que le cancer du sein est métastatique, il n'est plus curable. Bien qu'il existe des survivantes à long terme atteintes d'un cancer du sein de stade 4 (métastatique), l'espérance de vie moyenne n'est actuellement que d'environ trois ans.
Espérance de vie et survivants à long terme du cancer du sein de stade 4Compte tenu de l'importance des rechutes tardives à distance du cancer du sein, les chercheurs se sont penchés sur un certain nombre de façons de prédire les récidives tardives.
Une calculatrice (calculatrice CTS-5) est un outil qui utilise la taille de la tumeur, le nombre des ganglions lymphatiques, de l'âge et du grade de la tumeur pour prédire une récidive à distance après cinq ans d'hormonothérapie. Il divise le risque de récidive au cours des cinq à 10 prochaines années en risque faible (moins de 5 %), risque intermédiaire (5 % à 10 %) ou risque élevé (supérieur à 10 %).
Malheureusement, le sous-typage clinique, pathologique (au microscope) et immunohistochimique (statut des récepteurs ) les résultats peuvent donner une estimation mais sont limités dans leur capacité à prédire une récidive tardive pour un individu spécifique.
Pour cette raison, les chercheurs ont évalué les facteurs biologiques (sous-typage moléculaire) pour affiner davantage vers le bas qui est à risque. Les sous-types moléculaires peuvent être divisés en :
Dans l'ensemble, un panel de tests génomiques semble être beaucoup plus précis que n'importe quel individu tester.
Un certain nombre de méthodes différentes ont été évaluées pour leur capacité à prédire les récidives tardives. Certains d'entre eux incluent :
Expression plus élevée des gènes sensibles aux œstrogènes :Une étude de 2018 a révélé que les personnes atteintes de cancers du sein ER+/HER2 négatifs qui présentaient une expression plus élevée de gènes sensibles aux œstrogènes (à l'aide de profils d'ARNm) et qui n'étaient pas traitées par une hormonothérapie prolongée présentaient un risque élevé de récidive après cinq ans.
Tests multigènes :Plusieurs tests multigéniques peuvent aider à prédire les récidives tardives, mais l'utilisation de ces informations pour déterminer quand prolonger l'hormonothérapie nécessite davantage de recherches. Une évaluation en 2018 d'une signature de 18 gènes sur 10 ans a révélé que les informations concernant le pronostic étaient similaires à celles d'autres tests, notamment le score de récurrence Oncotype DX, le score de risque de récidive Prosigna PAM50, l'indice de cancer du sein et l'IHC4.
Des chercheurs ont récemment développé un modèle pour identifier 11 sous-types intégratifs de cancer du sein avec différents risques et moment de la récidive, selon les résultats d'une étude de 2019 publiée en ligne dans Nature
Quatre sous-types intégratifs associés à un risque élevé de récidive tardive (un taux de récidive de 47 % à 62 %). Au total, ces quatre sous-types représentaient environ 26 % des cancers du sein positifs pour les récepteurs aux œstrogènes et HER2 négatifs.
Ces sous-types comprenaient des tumeurs qui présentaient des altérations du nombre de copies enrichies dans les gènes que l'on pense favoriser la croissance du cancer (mutations ou altérations motrices), y compris :
(Il convient de noter que plusieurs d'entre eux sont ciblables, ce qui signifie qu'il existe actuellement des thérapies ciblées disponibles qui ciblent la mutation du gène ou une autre altération).
Ils ont également pu identifier un sous-groupe de tumeurs triples négatives peu susceptibles de récidive après cinq ans ainsi qu'un sous-groupe dans lequel les personnes continuent d'être à risque de récidive tardive. Un calculateur de récurrence du cancer du sein comprenant des sous-types intégratifs a été développé mais, à l'heure actuelle, il est uniquement destiné à des fins de recherche.
De plus, biopsie liquide (échantillons de test sanguin) pour la présence de cellules tumorales circulantes à cinq ans après le diagnostic peut également aider à prédire une récidive tardive.
Dans une étude de 2018 publiée dans le Journal of the American Medical Association (JAMA) , les femmes qui avaient des cellules cancéreuses dans leur sang (cellules tumorales circulantes) cinq ans après le diagnostic étaient environ 13 fois plus susceptibles de connaître une récidive que celles qui n'en avaient pas. La découverte n'était significative que pour les femmes qui avaient des tumeurs positives aux récepteurs d'œstrogènes, et aucune des femmes qui avaient des cellules tumorales circulantes dans leur sang mais des tumeurs négatives aux récepteurs d'œstrogènes n'ont connu de récidive.
L'utilisation de biopsies liquides pour prédire la récidive est encore au stade de l'investigation et n'est actuellement pas utilisée pour prendre des décisions sur la poursuite ou non de l'hormonothérapie au-delà de cinq ans.
Cela dit, ces résultats, ainsi que le sous-typage moléculaire, laissent espérer que les médecins iront mieux capable de prédire qui devrait recevoir une hormonothérapie prolongée à l'avenir.
Les raisons pour lesquelles les cellules cancéreuses peuvent rester inactives pendant de longues périodes ont échappé aux chercheurs date et est très difficile à étudier. Les cellules cancéreuses dormantes sont difficiles à détecter et les modèles animaux font défaut. Plusieurs hypothèses ont été proposées pour expliquer comment ces cellules restent dormantes et comment elles peuvent être réactivées ou "se réveiller". Pendant leur sommeil, ces cellules sont en fait la plus grande menace pour les personnes diagnostiquées avec une maladie à un stade précoce.
On pense que dans la plupart des cas, les cellules cancéreuses du sein métastasent (en petit nombre ou en micrométastases ) avant que le cancer ne soit détecté, et environ 30 % des personnes atteintes d'un cancer du sein à un stade précoce ont des cellules cancéreuses dans leur moelle osseuse. Étant donné que ces cellules ne se divisent pas activement, elles ne sont pas sensibles aux traitements tels que la chimiothérapie qui interfèrent avec la division cellulaire.
Le microenvironnement tumoral joue également probablement un rôle, quel que soit le mécanisme. Les cellules cancéreuses ne fonctionnent pas seules, mais "recrutent" en fait des cellules normales à proximité pour les aider à se développer et à survivre. La communication croisée entre les cellules cancéreuses métastatiques et le microenvironnement tumoral peut affecter la surveillance immunitaire (que le système immunitaire voie ou non les cellules cancéreuses), l'angiogenèse (la croissance de nouveaux vaisseaux sanguins qui permet à une tumeur de se développer), et plus encore.
En 2019, des scientifiques ont découvert un ensemble de gènes qui semble aider à maintenir certains cancers cellules (myélome) dormantes, offrant l'espoir que des progrès dans la compréhension de la biologie de la dormance sont proches.
Compte tenu de l'importance des cellules cancéreuses dormantes, le Royaume-Uni (UK) a mis en place un défi (Grand Challenge Award) pour les scientifiques pour identifier et cibler les cellules cancéreuses dormantes. Si des traitements peuvent être développés pour maintenir les cellules cancéreuses dans leur état dormant ou pour les éliminer même lorsqu'elles sont dormantes, des progrès majeurs pourraient être réalisés en termes de survie.
Pour les personnes atteintes d'un cancer du sein positif aux récepteurs des œstrogènes (et de certaines tumeurs triples négatives ), la réduction du risque de récidive tardive est essentielle afin de réduire les décès dus à la maladie.
Alors que la chimiothérapie réduit principalement les récidives précoces, l'hormonothérapie peut réduire le risque de récidive tardive. Malheureusement, les inhibiteurs du tamoxifène et de l'aromatase ont tous deux des effets secondaires qui peuvent réduire la qualité de vie d'une personne, et les risques et les avantages de prolonger le traitement au-delà de cinq ans doivent être soigneusement pesés pour chaque individu. Après cinq ans de traitement au tamoxifène, prolonger le traitement pendant cinq ans supplémentaires de tamoxifène ou d'un inhibiteur de l'aromatase réduit le risque de récidive tardive de 2 % à 5 %.
Certaines études (mais pas toutes) suggèrent que l'utilisation régulière d'aspirine est associée avec un risque de récidive plus faible, mais l'aspirine est également associée à des effets secondaires. Un essai clinique est actuellement en cours qui, espérons-le, permettra de mieux définir le rôle de l'aspirine dans ce contexte. Jusque-là, les gens peuvent parler à leur oncologue des avantages et des risques, surtout s'il existe d'autres raisons pour lesquelles l'aspirine peut être bénéfique, comme pour réduire le risque de maladie cardiaque.
Il y a certaines choses que les femmes peuvent faire elles-mêmes pour réduire leur risque de récidive tardive :
Des recherches sont en cours non seulement pour mieux comprendre qui peut avoir une récidive tardive mais aussi pour évaluer les méthodes potentielles pour réduire ces récidives. Des études sont en cours sur l'aspirine, les acides gras oméga-3 et le traitement adjuvant - l'étude "CLEVER" avec Afinitor (évérolimus) et Plaquenil (hydroxycloroquine) - dans l'espoir de cibler les cellules cancéreuses dormantes, et plus encore.
Les chercheurs se demandent également si l'utilisation d'inhibiteurs de CDK4/6, comme Ibrance (palbociclib) ou Kisqali (ribocicib), dans le cancer du sein à un stade précoce, pourrait réduire les récidives, mais il n'existe aucune preuve pour le moment.
Malgré son importance, la recherche sur ce qui déclenche le réveil des cellules cancéreuses dormantes est dans son petite enfance.
Bien que certains tests puissent détecter (voir biomarqueur) la récidive du cancer du sein avant les symptômes sont présents, il n'a pas été démontré que le diagnostic précoce d'une récidive améliore les taux de survie à l'heure actuelle.
Faire face à la peur de la récidive peut être difficile, surtout lorsque le risque de récidive persiste comme dans le cas des cancers du sein à récepteurs d'œstrogènes positifs. Dans le passé, beaucoup de gens sentaient que s'ils atteignaient la barre des cinq ans, les chances qu'ils soient libres étaient élevées. La recherche à plus long terme a malheureusement dissipé cette croyance.
Un certain degré de peur peut être une bonne chose. La prise de conscience que le cancer du sein peut réapparaître incite souvent les gens à être prudents lors des rendez-vous de suivi et à adopter des changements de mode de vie sains pour réduire les risques. Pourtant, trop de peur peut être paralysante.
Si vous êtes aux prises avec cette peur, il peut être judicieux de demander de l'aide à un professionnel. Et en fait, il y a même eu des études établissant un lien entre le soutien psychologique et la survie.
Beaucoup de gens croient encore que le cancer du sein, même une maladie hormono-positive, est essentiellement guéri après cinq ans ; cela peut conduire à des malentendus dans les familles. Les proches qui ne comprennent pas les récidives tardives peuvent minimiser vos sentiments ou vous critiquer lorsque vous pensez à une "tumeur cérébrale" chaque fois que vous avez mal à la tête.
Jusqu'à ce que les informations sur les récidives tardives deviennent plus largement connues, et même si c'est frustrant, vous devrez peut-être éduquer vos proches sur le risque et pourquoi vous devriez vous inquiéter lorsque vous développez des symptômes nouveaux ou inexpliqués.
9 façons de faire face à la peur de la récidive du cancerLorsque le cancer récidive sur un site distant, il ne s'agit plus d'un cancer du sein à un stade précoce. Les caractéristiques du cancer peuvent également changer. Les tumeurs initialement positives pour les récepteurs des œstrogènes peuvent maintenant être négatives et vice versa (ce que l'on appelle la "discordance"). Le statut HER2 peut également changer.
Pour cette raison, et parce qu'il existe désormais un certain nombre de modifications pouvant être ciblées (drugs that can treat specific genetic changes), it's important for people to have a biopsy and genetic testing of their tumor (such as next-generation sequencing).
Late recurrence is associated with a better prognosis than early recurrence in estrogen receptor-positive breast cancer. A 2018 study in Clinical Breast Cancer found that survival after recurrence was significantly longer in people with a late versus early recurrence (52 months versus 40 months). In this study, the lungs were the most common site of late distant recurrence.
Learning that late recurrences are common with hormone receptor-positive breast cancer can be disconcerting. The constant rate of recurrence after five years goes against popular opinion that surviving five years equates with a cure or, at least, each year you survive means a lower risk of recurrence.
While most often we hear of triple-negative or HER2 positive breast cancer being "worse," there are challenges regardless of the type of breast cancer you have. In some ways, hormone receptor-positive tumors are more treatable but may be less curable.
Every breast cancer is different, and even cancers of the same stage and receptor status are a heterogeneous group of tumors. For this reason, it's important to talk to your oncologist about your particular cancer. Some people clearly benefit from extended hormonal therapy (more than five years) but for others, the risks outweigh benefits.
As with all aspects of cancer care, addressing the risk of late recurrence requires you to be your own advocate in your care. Taking an active part in the breast cancer community can not only give you an opportunity to talk with others who are coping with the prolonged risk of recurrence, but to learn about the latest research into recurrence risk and possible options to lower the risk.
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