Indlæg bypass rhabdomyolysis
Spørgsmål
SPØRGSMÅL: Jeg er en ny sygeplejerske på en med-Surg gulv (gradueret maj sidste). For et par nætter siden havde jeg en kvindelig patient, BMI på 61, som kom til vores etage på 11: am efter en laparoskopisk Roux-en-Y gastrisk bypass. For daghold (og jeg mener, at dette inkluderer intra-kirurgisk), hendes urinproduktion blev noteret for at være 120cc. Hun havde en 1-liters bolus af normalt saltvand på dag skift.
Under nathold, hendes urinproduktion faldet til omkring 5 cc per time. Kirurgen på opkald på 1:00 bestilt to 500cc boli normalt saltvand, som begge jeg gav til nogen virkning. Da jeg forlod kl 6:30, havde hendes 12-timers nathold urinproduktion været 60cc te-farvet urin. Hun havde også kvalme og opkastning, 100cc af brun væske emesis med små bidder. Hun rapporterede smerte kun til hendes indsnit sites, som blev kontrolleret med en dilaudid PCA
Derhjemme den næste dag jeg googlede "lav urinproduktion indlæg fedmekirurgi" og fandt en artikel i Bariatric Times (http:. //bariatrictimes.com/2007/12/17/rhabdomyolysis-following-bariatric-surgery/) på rhabdomyolyse (RML) efter bypass-operation. Artiklen citerede en undersøgelse, som rapporteret en 75% forekomst af RML i gastrisk bypass patienter ( "En anden prospektivt studie, der defineres RML som postoperativ CPK niveau større end 1,050IU /L rapporterede en seks-procent forekomst af RML i gastrisk banding patienter (kortere procedurer) og en 75-procent forekomst i gastrisk bypass (længere procedurer) patienter. [6] ").
jeg ved ikke præcis, hvor lang tid hun var i kirurgi, men jeg tror ikke kirurgi kunne have startet tidligere end 7:00, og hun var på vores etage på 11:00.
1) Uden at vide denne kvindes CPK niveau serum, Lyder det som akut nyresvigt sekundært til RML? Og hvis ja, (2) hvad synes du om denne erklæring på Wikipedia: "Rhabdomyolyse patienter, som oplever akut nyresvigt (ARF), kan have en dødelighed så højt som 20%." (Http://en.wikipedia.org/wiki/Rhabdomyolysis)
Notatet var hendes BP været Trendvisning ned fra omkring 135/80 umiddelbart efter op til omkring 90/55 på 1:00, hvor den forblev i hele de tidlige morgentimer. Hendes 24-timers væskebalance blev bemærket at være + nogle 4,5 liter.
3) Jeg har bemærket bariatriske postoperativ patienter bevare disse mængder væske før, i flere dage i træk, selv med tilstrækkelig urinproduktion, hvad der foregår fysiologisk, at folk bevarer så meget væske postoperativt som denne?
Tak så meget for at tage din tid til at besvare disse spørgsmål
venlig hilsen
Rebecca
sVAR:. Rebekka,
jeg er virkelig imponeret over din bekymring og din opfølgning igennem på denne patient. Den intellektuelle nysgerrighed og initiativ du tager for at lære mere om denne patients sygdom vil tjene dig godt igennem din sygepleje karriere - fortsæt det gode arbejde
Jeg vil forsøge at give dig nogle yderligere oplysninger og indsigt, men! jeg vil være en smule begrænset af den skriftlige format og det faktum, at jeg har brug for at undgå at give dig læge, da jeg ikke har nogen medicinsk forhold til denne patient.
du tegner et billede af en patient, der er betydeligt syg efter en noget lang gastrisk bypass procedure. Hun er super sygeligt overvægtige, og er hypotensive med lav urinproduktion inden for 24 timer efter efterbehandling hendes kirurgiske procedure. Den kvalme med brunlige emesis og små bidder er svært for mig at passe ind i resten af billedet, men også om. Jeg har tænkt mig at liste mine tanker om nogle potentielle underliggende årsager, med data, der kan understøtte eller afkræfte nogle af disse ideer. Jeg har tænkt mig at liste disse i den rækkefølge, jeg formoder at være mest sandsynligt:
1) Tredje afstand - > hypotension - > nyreinsufficiens /svigt. Tredje afstand lyder godartet, men i et meget stort patient med en stram mave på grund af overvægt, kan abdominal ødem gå videre til
2) blødning 'abdominalt kompartmentsyndrom. «- Kan opstå inde i tarmen (hvilket ville forklare den brunlig emesis) eller i bughulen. Kontrol af hæmoglobin /hæmatokrit ville være den vigtigste ting at skelne blødning fra tredje afstand
3) akut tarm obstruktion -. Nogle gange, hvis er meget vanskeligt eller forvirrende den laparoskopiske procedure, kan tarmen efterlades fanget i en akavet eller blokeret position ( "intern brok" for eksempel). Denne tarm bliver ødematøs og gøre patienten meget syg meget hurtigt. Diagnosticere ved CT-scanning eller re-operation. Patienter med dette problem har masser af mavesmerter
4) anastomotiske læk -. En lækage fra den øvre anastomose (gastro-jejunostomi) eller lavere anastomose (jejuno-jejunostomi) kan forårsage en masse af væsketab, og er livstruende. Diagnosticere ved CT eller re-operation
5) rhabdomyolyse -. Jeg sætte dette sidste, fordi jeg tror, at (i modsætning til de små undersøgelser rapporteret i Bariatric Times) rabdomyolyse sker meget sjældent i sædvanlig bariatriske praksis
i alle de tilfælde ovenfor, bolus IV væsker er en rimelig første skridt. kan være behov for mere væske. Lab test eller en CT er formentlig hensigtsmæssigt, hvis problemet ikke rydde op hurtigt, eller hvis de forværres.
Jeg håber, at dette er nyttigt.
Held og lykke til dig,
Dr. JP
---------- OPFØLGNING ----------
SPØRGSMÅL: Dr. JP, Tak så meget for dine opmuntrende ord og for din tryghed, "bolus IV væsker er en rimelig første skridt." Denne patient var den mest taknemmelig, anerkendende, og undskyldende, jeg nogensinde har haft. Jeg håber, at denne operation forlænger og forbedrer hendes liv snarere end forkorter det.
1) Så jeg ret i at udlede det er trykket af den simple vægt af store mængder fedtvæv på maven, der forhindrer tilstrækkelig abdominal udspiling under den tredje afstand proces, hvilket øger risikoen for abdominalt kompartmentsyndrom? Er visceralt fedt spiller en rolle så godt?
2) Hvad er årsagen til tredje afstand i første omgang? En generel inflammatorisk reaktion? Selv uden en komplikation såsom en intern brok? Jeg har set mange postoperativ patienter bevarer væsker - let 4 liter om dagen, selv hos unge, forholdsvis raske patienter uden naturligvis medvirkende faktorer såsom CHF
jeg går tilbage på arbejde i aften.. Jeg vil være nysgerrig efter at se, om jeg kan følge op på denne patient. Endnu engang tak for din tid og overvejelse.
- Rebecca
Svar
Rebecca,
Du er kun om ret med hensyn til grundene til, at bariatriske kirurgi patienter har større risiko for abdominalt kompartmentsyndrom. Det er ikke ligefrem en vægt fænomen (selvom det er det primære problem for rhabdomyolyse, hvor vægt - > pres på de bageste overflader). Det er lidt mere præcist at antage, at fedt-lastet indvolde (lever, tarme, mesenterium, omentum, osv) er stramt "pakket" ind i maven, så selv før operation den fede patient har højere end normalt abdominale tryk. Det klassiske eksempel er den mandlige overvægtige patient, hvis vægt er alle i hans mave, med en "badebold" mave. Anyway, det faktum, at der allerede er forhøjet tryk betyder, at der er meget lidt plads til hævelse.
Tredje afstand sker med nogen større stressfaktor, såsom kirurgi, blødning, sepsis, store stumpt traume, anafylaksi, og andre. Det er ikke klart, hvorfor, men når der er større spændings /inflammation, de kapillære blodkar bliver "utæt" og fluid, som burde være i blodbanen siver ud i alle kroppens væv. Eftersom fluidet ikke cirkulerer i blodbanen patienten er effektivt "tør", hvilket betyder at der ikke er nok blodvolumen for hjertet at pumpe effektivt. Da der er i øjeblikket ikke nogen medicin at gøre kapillærerne stopper utæt, er svaret at give mere flydende for at kompensere for den væske, der er tabt.
Held og lykke til din patient,
Dr. JP
