Infertilité et ICSI

Ces dernières années, des développements importants se sont produits dans le domaine de la technologie de la reproduction, car un couple sur six demande de l'aide pour la conception. L'augmentation de la demande de services d'infertilité peut être liée à plusieurs facteurs différents. Ceux-ci incluent la tendance des femmes à retarder la maternité en raison des opportunités de carrière, de sorte que la reproduction souhaitée est condensée en un intervalle plus court qu'auparavant, une sensibilisation accrue aux différents traitements de l'infertilité et une augmentation du nombre de médecins ayant des intérêts dans l'infertilité (Mikulincer et Nathanson , 1990).

Bon nombre des avancées dans ce domaine se sont concentrées sur le traitement des femmes et traitent spécifiquement des problèmes de reproduction de la femme. Les services d'infertilité sont souvent associés aux services de gynécologie et les cliniques d'infertilité peuvent être liées aux cliniques de gynécologie. Malgré l'amélioration du traitement de l'infertilité en général, il y a toujours un manque de traitement tangible pour le partenaire masculin lorsqu'un soi-disant «facteur masculin» est impliqué, malgré le fait que l'infertilité masculine est l'une des causes les plus courantes d'infertilité, avec une incidence relative de 32 % parmi les couples présentant des problèmes d'infertilité (Prosser 1995).

Dans le passé, lorsque des problèmes tels que l'azoospermie ou l'oligospermie étaient diagnostiqués, l'insémination artificielle par donneur (ID) était le seul traitement disponible pour les couples. Récemment, l'injection intracytoplasmique de spermatozoïdes (ICSI) a permis à davantage de couples d'avoir leur propre enfant génétique. Cependant, ces deux options de traitement contournent plutôt que de traiter le problème de l'infertilité masculine, car la DI évite l'implication du partenaire masculin dans le processus de reproduction et l'ICSI implique que la partenaire féminine subisse une pharmacothérapie agressive et une intervention chirurgicale. En raison de la préoccupation apparente des cliniques d'infertilité pour le partenaire féminin et le traitement des
femmes, je pense que les besoins du partenaire masculin ne sont pas pleinement appréciés ou pris en compte et je souhaite discuter de cette question spécifiquement en relation avec le traitement ICSI.

Alors que de nombreux couples feront face efficacement à un diagnostic d'infertilité, sa gestion est vécue par beaucoup comme une difficulté émotionnelle chronique qui nécessite d'importantes capacités d'adaptation. Menning (1975) a soutenu que l'infertilité est "une crise complexe de la vie, psychologiquement menaçante et émotionnellement stressante". De toute évidence, le degré de stress et l'étendue de la menace perçue par l'individu varieront en fonction de la réponse de l'individu à la situation. Les hommes et les femmes réagiront et feront face différemment à l'infertilité, et leur réponse émotionnelle peut être considérablement influencée par un diagnostic spécifique au sexe. (Nachtigall, Becker et Wozny, 1992).

L'évaluation de l'infertilité masculine est basée sur les antécédents, l'examen physique, l'analyse du sperme et d'autres investigations auxiliaires. Une analyse de sperme consiste à évaluer le nombre de spermatozoïdes présents dans l'éjaculat, la motilité des spermatozoïdes et leur aspect morphologique. Ce test confirmera la présence ou l'absence de spermatozoïdes et que l'éjaculation se produit normalement. Suite à l'analyse du sperme, la normalité peut être confirmée ou un certain nombre de problèmes peuvent être identifiés tels que l'azoospermie, l'oligospermie, l'asthénozospermie ou la tératozoospermie.

Comme Lee (1996), le souligne, l'analyse du sperme donne cependant peu d'informations sur la fonction réelle des spermatozoïdes, car 5 à 10 % des hommes avec une analyse de sperme normale ne réussiront pas à féconder les ovules pendant le traitement de FIV, et 25 à 40 % avec une oligospermie ou une asthénozospermie. démontrera la capacité de féconder les ovules pendant la FIV. Les opinions concernant l'infertilité masculine varient énormément et il semble y avoir une certaine confusion concernant les rapports récents faisant état d'une baisse du nombre de spermatozoïdes.

Carlsen, Giwercman, Keiding et Shakkebaek (1992) à partir de leur examen de 61 articles publiés entre 1938 et 1990, ont suggéré qu'il y a eu une diminution progressive du nombre de spermatozoïdes au cours de cette période de 50 ans. Les facteurs responsables de ce déclin comprennent l'effet des œstrogènes et des facteurs environnementaux sur la fonction testiculaire, ainsi qu'une prévalence accrue d'anomalies génito-urinaires telles que le cancer des testicules. Les maladies sexuellement transmissibles peuvent également affecter la fertilité masculine.

Les critiques de cette revue incluent Forti et Serio (1993) et Bromwich, Cohen, Stewart et Walker (1994) qui soutiennent que cette diminution du nombre n'a pas nécessairement été accompagnée d'une réduction du potentiel fécondant des spermatozoïdes, et soulignent que la l'introduction de procédures unifiées par l'Organisation mondiale de la santé peut avoir amélioré les méthodes de laboratoire pour effectuer l'analyse du sperme. Ils soulignent donc que, plutôt qu'il y ait une augmentation réelle de l'infertilité masculine, les laboratoires deviennent plus efficaces pour effectuer réellement l'analyse du sperme.

Suite à un diagnostic d'infertilité « facteur masculin », plusieurs options peuvent exister selon le problème identifié. DI par exemple, est la seule option si le mâle est azoospermie. En cas d'oligospermie ou d'asthénozospermie, dans certaines situations, la FIV peut être appropriée, mais l'ICSI serait le traitement de choix. L'ICSI a été développée à Bruxelles et est plus efficace que d'autres techniques de micromanipulation, telles que le forage de zone, le forage de zone partielle et l'insémination sous-zonale (Palermo, Joris, Deroey et Van Steirteghem 1992). Le traitement implique une période de régulation à la baisse avec des agonistes de la GnRH, puis l'administration de gonadotrophines à la partenaire féminine afin de stimuler le développement folliculaire multiple. Les ovocytes sont ensuite prélevés des ovaires par aspiration folliculaire guidée par échographie transvaginale 36 heures après l'administration d'hCG.

L'échantillon de sperme est obtenu le jour de la récupération des ovocytes et est généralement préparé par centrifugation à grande vitesse. Les ovocytes seront débarrassés du cumulus afin d'identifier ceux qui sont au bon stade de maturité, c'est-à-dire en métaphase II. L'injection d'un spermatozoïde dans le cytoplasme de chaque ovocyte aura lieu le jour du prélèvement des ovocytes. Avant l'injection, la motilité des spermatozoïdes peut être retardée et le sperme qui se rapproche le plus de la morphologie normale sera immobilisé en écrasant sa queue. Ceci est entrepris car on pense qu'il endommage la membrane cellulaire et invoque des réactions physiologiques et biochimiques ultérieures qui peuvent favoriser la décondensation de la tête du sperme et l'activation de l'ovocyte.

L'ovocyte est maintenu à plat contre une pipette de maintien en utilisant une aspiration douce et la pipette d'injection avec le sperme immobilisé dans une position proche de l'ouverture de la pipette est poussée régulièrement contre la zone pellucide jusqu'à ce qu'elle perce la zone. Le sperme est ensuite injecté dans le cytoplasme de l'ovocyte. Les taux de fécondation varient, mais des taux de 60 à 70 % et des taux de grossesse clinique de 24 % peuvent être atteints lorsque la technique d'injection a été optimisée. Le traitement ICSI a donné aux hommes qui ont un
blocage épididymaire ou une absence congénitale du canal déférent (souvent associée à une incidence élevée de mutation du gène de la fibrose kystique) l'espoir d'avoir leur propre enfant génétique car le sperme peut être aspiré directement de l'épididyme et utilisé pour l'ICSI. Cette technique connue sous le nom de Micro Epididymal Sperm Aspiration (MESA) peut également être utilisée si le partenaire masculin a déjà subi une vasectomie et souhaite avoir un enfant avec un nouveau partenaire.

Edelman, Humphrey et Owens (1994) soulignent que de nombreux facteurs influent sur la motivation à devenir parent. Il peut y avoir un désir sociobiologique de se reproduire afin de maximiser la représentation génétique dans les générations suivantes. Dans certaines cultures, les enfants peuvent être considérés comme une nécessité économique car ils fournissent un revenu supplémentaire ou un membre de la main-d'œuvre, bien que dans notre société, en revanche, les enfants puissent être considérés par certains comme une ponction sur les ressources économiques de la famille. Les besoins d'identité sociale et personnelle sont cependant des motivations beaucoup plus importantes pour la procréation et le partenaire masculin peut avoir des motifs qui, selon moi, ne sont généralement pas appréciés ou compris.

Afin de comprendre comment un diagnostic d'un problème de facteur masculin spécifique et la progression ultérieure vers un traitement ICSI peuvent affecter l'homme et sa partenaire, une compréhension plus claire de l'idéologie masculine est nécessaire. Hite (1991) décrit les hommes comme étant rationnels, logiques, scientifiques et objectifs et ayant peur de leurs émotions. D'autres adjectifs incluent responsable, capable, courageux, viril et macho. Les hommes cherchent à avoir le pouvoir et le contrôle en étant émotionnellement distants, et le travail, l'indépendance et la domination sont tous importants pour eux. L'idéologie masculine décrite ci-dessus s'est développée à la suite d'un comportement socialement construit et est généralement assimilée tout au long de la petite enfance. Évidemment, tous les hommes ne présenteront pas toutes ces caractéristiques, mais un diagnostic d'infertilité masculine peut être dévastateur pour certains hommes, car bon nombre de leurs idéaux et attentes seront menacés ou remis en question.

De nombreuses émotions associées à l'infertilité et discutées ci-dessous seront ressenties par les hommes subissant un traitement contre l'infertilité, mais certaines sont spécifiques aux hommes participant au traitement ICSI. Connolly, Edelmann et Cooke (1987) signalent des difficultés émotionnelles et conjugales plus importantes lorsque la cause de l'infertilité est liée à l'homme, et ces résultats sont étayés par des recherches plus récentes (Connolly, Edelmann, Cooke et Robson (1992). Certains dysfonctionnements sexuels peuvent être signalés lorsqu'un diagnostic est posé et Link et Darling (1986) ont découvert que 84% des femmes et 88% des hommes éprouvaient des difficultés sexuelles.Ces résultats peuvent être liés au fait que pour certains couples, le sexe peut en quelque sorte perdre son sens comme il le fait ne pas produire l'enfant désiré. Les sentiments d'impuissance et d'impuissance du partenaire masculin peuvent conduire à des sentiments d'impuissance sexuelle et Berger (1980) a rapporté une incidence de 63 % d'impuissance transitoire suite à un diagnostic d'azoospermie.

Certains hommes deviendront très absorbés par leur travail et travailleront de longues heures car ils peuvent se sentir confiants et en contrôle dans cet environnement. Cela peut entraîner de la fatigue et un évitement de leur partenaire, ce qui peut provoquer des conflits et des difficultés sexuelles. Il peut, à l'inverse, y avoir une augmentation de l'activité sexuelle et de la satisfaction sexuelle car les deux partenaires expriment un besoin accru d'être aimés et valorisés. Le processus d'enquête lui-même a été signalé comme étant bénéfique dans certaines situations pour aider à réduire les problèmes conjugaux et sexuels, car il peut être perçu que certaines mesures positives sont prises pour faire face à l'infertilité en cours (Raval, Slade, Buck et Lieberman 1987) .

La perte d'estime de soi ainsi que les sentiments de culpabilité signalés par de nombreux hommes peuvent être liés à leur incapacité perçue à remplir leur rôle attendu dans la société, c'est-à-dire à procréer. Ils peuvent ressentir un sentiment d'échec car ils sont incapables de confier à leur partenaire le rôle de parent. La fertilité est souvent associée à la virilité, et l'homme qui est incapable d'engendrer un enfant peut avoir l'impression que les autres douteront de sa masculinité (Mahlastedt 1985). Par conséquent, afin de conserver une image courageuse/macho, de nombreux hommes peuvent transformer des problèmes difficiles en blagues ou apparaître extérieurement légers sur la question de l'infertilité. Alternativement, les hommes peuvent s'assurer que personne n'est au courant de leurs problèmes, ce qui peut faire en sorte que le seul moyen de soutien soit leur partenaire. Cela peut entraîner des sentiments d'isolement et de frustration, car la partenaire féminine fait face à ses propres sentiments et à ceux de son partenaire.

Admettre des sentiments de détresse et avoir besoin d'aide et de soutien va à l'encontre des besoins masculins de pouvoir et de contrôle, et tandis que les femmes chercheront souvent de l'aide et du soutien, les hommes peuvent essayer d'éviter le problème et souvent ne se présentent pas avec leurs partenaires pour des conseils. (Lee 1996).

Plus les tests sur le partenaire masculin durent longtemps, plus ils sont susceptibles de signaler des sentiments de colère, de culpabilité et de succès diminué (Connelly et. al. 1987). Ce fait est particulièrement pertinent lorsqu'il s'agit d'hommes participant à un traitement ICSI, car suite à une analyse de sperme initiale, il est probable qu'ils seront tenus de fournir d'autres échantillons afin de confirmer certains résultats. Ces investigations répétées seront stressantes pour les deux partenaires.

L'ICSI a été développé pour aider les hommes souffrant d'infertilité masculine grave ou lorsque la capacité de fécondation du sperme est mise en doute, c'est-à-dire lorsqu'une fécondation précédemment échouée s'est produite pendant le traitement de FIV. Lee (1996) souligne que les hommes ont plus de difficulté à accepter leur infertilité lorsqu'il y a du sperme dans l'éjaculat. Cela peut être dû au fait qu'ils ont une compréhension limitée du processus de reproduction et de fécondation, et l'infirmière spécialisée peut aider les hommes à comprendre comment leurs problèmes spécifiques contribuent à leur infertilité en discutant en détail de ce processus avec eux.
En cas d'oligospermie sévère présent, le partenaire masculin participant au traitement ICSI peut avoir des inquiétudes supplémentaires quant à savoir si son échantillon de sperme sera adéquat le jour de la collecte des ovocytes. Les conseils concernant l'utilisation du sperme d'un donneur comme "secours", si effectivement une quantité insuffisante de sperme a été isolée, peuvent provoquer des émotions conflictuelles car le partenaire masculin peut, malgré ce nouveau traitement, devoir accepter le fait qu'il peut après tout ne pas avoir son propre enfant génétique. Dans une telle situation, l'acceptation de la nécessité d'utiliser le sperme d'un donneur peut être atteinte trop facilement, ce qui peut entraîner des problèmes à l'avenir en termes d'acceptation d'un enfant. Owens et Edelmann (1993) soulignent que les hommes et les femmes ont des inquiétudes quant au rejet futur de l'enfant lorsque l'utilisation du sperme d'un donneur est envisagée, et l'infirmière spécialisée doit s'assurer que les couples prennent leurs décisions après avoir reçu des conseils suffisants.

L'ICSI et la FIV concernent les femmes malgré l'infertilité de la part de l'homme, et afin d'augmenter son sentiment d'implication et de contrôle, le partenaire masculin doit être impliqué autant que possible dans la planification et l'organisation du traitement le cas échéant . L'homme peut être affligé de voir sa partenaire subir l'intervention chirurgicale, et certaines femmes peuvent même être mécontentes de devoir prendre des médicaments et de faire l'expérience de la récupération des ovocytes alors qu'elles peuvent se considérer comme irréprochables. Il est possible que les hommes qui ont déjà subi une vasectomie, et qui ont donc besoin d'ICSI pour leur permettre d'avoir d'autres enfants, ressentent un sentiment accru de culpabilité et de détresse au moment de la récupération des ovocytes, car ils sont témoins de l'inconfort de leur partenaire.

D'après mon expérience, certains couples rapportent que l'ICSI étant encore un traitement relativement nouveau, leurs familles ont une compréhension et une acceptation très limitées du traitement, ce qui peut être perçu par certains comme un manque de soutien et d'encouragement de la part des membres de la famille. Les parents du partenaire masculin peuvent avoir des sentiments de culpabilité et de blâme, et peuvent essayer d'identifier comment ou quand le problème de leur fils a pu se développer. Les hommes peuvent également rechercher des explications dans leur passé, et toute culpabilité non résolue concernant un comportement passé doit être identifiée et traitée si nécessaire.

Tout sentiment de faible estime de soi et d'échec qu'un homme subissant un traitement de fertilité peut ressentir pourrait être encore aggravé si les couples n'ont pas les moyens de payer le traitement ICSI, car il n'y a souvent pas de financement du NHS disponible pour ce traitement. Le partenaire masculin peut avoir l'impression d'avoir échoué dans son rôle de pourvoyeur financier et un conflit peut survenir si l'AI est alors la seule option pour le couple. Schover, Thomas, Miller, Falcone, Attaran et Goldberg (1996) soulignent que le développement de l'ICSI a créé un système de soins à deux niveaux pour les hommes dont la fertilité est sévèrement limitée :un enfant génétique si vous pouvez vous permettre d'en payer un, et sinon, les options d'un enfant sans lien biologique ou vivant sans technologie n'ont pas été accompagnées d'une prise de conscience de la relation entre l'infertilité et les facteurs psychologiques, en particulier lorsque l'infertilité masculine est impliquée. Cela peut être une réflexion sur la formation médicale, dans la mesure où l'on met généralement plus l'accent sur le diagnostic que sur la dimension sociale et psychologique de l'infertilité. Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour évaluer l'impact de l'infertilité masculine sur un couple, mais il se peut que le développement de l'ICSI ait réorienté des fonds qui auraient pu être utilisés pour la recherche dans ce domaine.

Les médecins dans le domaine de la médecine de la reproduction sont principalement des hommes qui pourraient avoir des problèmes liés à l'homme infertile en raison de leurs propres croyances et de leur expérience de l'idéologie masculine. Il y a souvent un roulement rapide du personnel au sein des unités de conception assistée et il y a peu de spécialistes de l'infertilité masculine. La HFEA, dans son code de pratique (1993), identifie et met l'accent sur le besoin de conseil, et c'est un domaine où des améliorations pourraient être apportées dans le domaine de l'infertilité masculine. Le conseil
doit être facilement disponible, promu de manière positive et doit être encouragé pour tous les couples subissant une ICSI.

L'infirmière spécialisée en infertilité a un rôle important à jouer pour s'assurer que les besoins émotionnels du partenaire masculin sont clairement identifiés dès le départ. Un environnement non menaçant est essentiel pour que les hommes ne se sentent pas impuissants et hors de contrôle lorsqu'ils fréquentent les cliniques. La continuité des soins peut permettre aux deux partenaires d'exprimer plus facilement leurs angoisses, et si le partenaire masculin estime qu'un infirmier spécialiste nommé a une compréhension claire de ses sentiments concernant l'infertilité, il peut être plus disposé à demander de l'aide et des conseils. Au sein d'une ACU, il est extrêmement avantageux d'avoir une infirmière spécialisée qui a une bonne compréhension de tous les aspects du traitement ICSI, car cela garantira que les couples sauront toujours à qui s'adresser au sujet de leur traitement.

L'acceptation de l'infertilité est difficile quel que soit le diagnostic, mais Lee (1996) que certains hommes peuvent ne jamais accepter leur infertilité. L'ICSI, bien qu'elle soit considérée comme un traitement révolutionnaire, n'a toujours pas beaucoup de succès et peut même ne pas être perçue comme une option pour de nombreux couples en raison de contraintes financières. This technology may therefore be giving some men unrealistic hope that a solution for their infertility may be found, and the nurse specialist should ensure that all couples
should have the relevant facts relating to their chances of success. Discussion regarding coping strategies for the couple will be useful in the event that the treatment will fail, and more long-term follow up and counselling should be available to ensure that all specific emotions are being dealt with, and other treatment options such as DI are being considered in a rational and logical manner.

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