Det "sene recidiv" eller tilbagefald af brystkræft refererer til kræftformer, der kommer tilbage efter fem år , men vender muligvis ikke tilbage i 10 år, 20 år eller endnu mere. For mennesker, der har østrogenreceptor-positive tumorer, er kræften faktisk mere sandsynligvis gentages efter fem år end i de første fem år.
2:14I modsætning til den gængse opfattelse, at overlevelse i fem år efter kræftbehandling svarer til en kur, med hormonfølsomme (østrogen- og/eller progesteronreceptor-positive) brysttumorer, er der en stabil risiko for tilbagefald mindst 20 år efter den oprindelige diagnose, selv med meget små node-negative tumorer.
Samlet set varierer chancen for, at en østrogenreceptor-positiv tumor vil gentage sig (fjern tilbagefald) mellem fem år og 20 år efter diagnosen, fra 10 % til over 41 %, og personer med disse tumorer forbliver i risiko for resten af deres liv.
En bevidsthed om risikoen for sen gentagelse er vigtig af en række årsager. Folk bliver ofte chokerede over at høre, at deres brystkræft er kommet tilbage efter f.eks. 15 år, og pårørende, der ikke forstår denne risiko, er ofte mindre tilbøjelige til at være støttende, når du håndterer frygten for gentagelse.
Selvom kemoterapi har ringe effekt på risikoen for sent tilbagefald, har hormonbehandling, og estimering denne risiko kan hjælpe med at afgøre, hvem der skal modtage forlænget hormonbehandling (ud over fem år). Endelig kan sene tilbagefald afvige fra tidligt tilbagefald (inden for fem år) med hensyn til metastaser og overlevelse.
Faktorer som initial tumorstørrelse, antal involverede knuder og receptorstatus spiller ind i risikoen for sent tilbagefald, men tumorbiologi ser ud til at have den største effekt, og forskning søger aktivt efter måder at se på genekspression og kopiantal for at forudsige risiko.
Hormonfølsomme brystkræftformer (dem, der er østrogen- og/eller progesteronreceptor-positive ) tegner sig for omkring 70 % af brystkræfttilfældene. Det er disse tumorer, der er mere tilbøjelige (mere end 50%) til at vende tilbage efter fem år end i løbet af de første fem år efter diagnosen, selvom nogle triple-negative tumorer også udgør en risiko.
Tidligere kendte man mindre til sene metastaser, da mange undersøgelser kun fulgte mennesker i en kort periode, for eksempel i en periode på fem år efter diagnosen. For bedre at forstå forekomsten af sent tilbagefald er en undersøgelse fra 2017 offentliggjort i New England Journal of Medicine så på forekomsten af recidiv mellem fem år og 20 år efter diagnosen hos personer op til 75 år, som ikke havde tegn på kræft (var sygdomsfri) efter fem års hormonbehandling (tamoxifen eller en aromatasehæmmer).
For dem, der havde hormonreceptor-positive tumorer, var der en konstant hastighed af gentagelse hvert år fra fem år til 20 år. Et lille antal mennesker med triple-negativ brystkræft oplevede også sene tilbagefald.
En undersøgelse ledet af Canadian Breast Cancer Network viste, at kvinder ofte undervurderer deres risiko for sen gentagelse. I undersøgelsen var kun 10 % opmærksomme på risikoen for gentagelse efter fem års tamoxifenbehandling, og 40 % følte, at de var helbredt efter at have nået femårsgrænsen.
Mange brystkræftoverlevere undervurderer deres risiko for sent tilbagefald.
En tilbagevenden af brystkræft til enhver tid kan være ødelæggende. Mens 6 % til 10 % af brysttumorerne diagnosticeres, når sygdommen allerede er metastaserende (stadie 4), repræsenterer 90 % til 94 % af metastaserende brystkræfttilfælde en fjern gentagelse af tidligere brystkræft i tidligt stadium (kræft, der oprindeligt var stadium I, trin II eller trin III).
Da fjernmetastaser er ansvarlige for omkring 90 % af brystkræftdødsfaldene, skal man finde måder at reducere risikoen for tilbagefald er afgørende for at forbedre overlevelsesraten fra sygdommen. Samlet set anslås det, at omkring 30 % af brystkræfttilfældene vil gentage sig på fjerne steder.
Brystkræfttilbagefald kan være lokalt (i brystet), regionalt (involverer nærliggende lymfe noder), eller fjernt (med spredning til områder som knogler, lunger, lever eller hjerne). Det er fjerne gentagelser, der diskuteres her.
Hvor spredes brystkræft?Der er adskillige risikofaktorer, som øger risikoen for tilbagefald generelt (kombinerer både tidligt og sene gentagelser). Disse omfatter:
Der er også faktorer, som ikke ser ud til at påvirke risikoen for gentagelse. Tilbagefaldshyppigheden er den samme for kvinder, der har en mastektomi eller lumpektomi med stråling, og er også den samme for kvinder, der har en enkelt versus dobbelt mastektomi.
Når vi diskuterer receptorstatus og tilbagefaldshyppighed, er det vigtigt at bemærke, at der ikke er to tumorer samme, og brystkræft - selv dem med samme receptorstatus - er en heterogen gruppe af tumorer. Når det er sagt, spiller receptorstatus en væsentlig rolle i, hvornår gentagelser kan forekomme.
Med østrogenreceptornegative tumorer (HER2 positive eller triple-negative) er risikoen af tilbagefald topper omkring to år efter diagnosen og er relativt ualmindeligt efter fem år.
Østrogen- og/eller progesteronreceptor-positive tumorer er derimod mere tilbøjelige til at gentages mere end fem år efter diagnosen end i de første fem år hos personer behandlet med hormonbehandling. Når det er sagt, er der større sandsynlighed for, at nogle hormonpositive tumorer kommer igen sent end andre.
Med østrogenreceptor-positiv brystkræft (hormonfølsomme tumorer) forekommer mere end halvdelen af tilbagefaldene efter fem år.
Behandlinger spiller også en rolle ved både tidlige og sene gentagelser. Selvom kemoterapi kan reducere risikoen for tilbagefald betydeligt i de første fem år, har den meget mindre indflydelse på risikoen for sent tilbagefald.
Hormonbehandling reducerer risikoen for tilbagefald i de første fem år (den mindsker risikoen med over en tredjedel med tamoxifen og endnu mere med aromatasehæmmere), men kan også mindske risikoen for sene gentagelser. Det er denne reduktion i risikoen, der har ført til anbefalinger om at forlænge hormonbehandling til personer med høj risiko ud over fem år.
Forlængelse af hormonbehandling fra fem år til 10 år har vist sig at reducere risikoen for sent tilbagefald, men risikoen for tilbagefald skal afvejes mod bivirkningerne ved fortsat behandling.
En undersøgelse fra 2019 viste, at personer med luminale A-tumorer fortsat havde betydelig fordel af tamoxifen terapi i 15 år efter diagnosen.
Tilsætning af bisfosfonater (Zometa eller Bonefos) til en aromatasehæmmer i postmenopausal kvinder med tidligt stadie af brystkræft kan forbedre overlevelsen, men det er for tidligt at bestemme effekten på sene gentagelser. Bisfosfonater reducerer risikoen for knoglemetastaser, men de mest almindelige steder for fjernt sent tilbagefald er hjernen, leveren og lungerne.
Bisfosfonater til tidligt stadie af brystkræftSom nævnt tidligere kan risikofaktorer for sent tilbagefald afvige fra dem fra gentagelser, der opstår i de første fem år.
Risikoen for tilbagefald er forbundet med størrelsen af den oprindelige tumor samt antallet af positive lymfeknuder, selvom disse faktorer alene ikke kan forklare alle gentagelser. I 2017-undersøgelsen bemærket tidligere, for kvinder, der var kræftfri efter fem års hormonbehandling, var risikoen for tilbagefald højest for dem, der havde store tumorer, der havde spredt sig til fire eller flere lymfeknuder (40 % i løbet af de næste 15 år) ), og lavest med små, node-negative tumorer.
Risikoen for tilbagefald af disse små, node-negative tumorer er dog fortsat betydelig 1 % om året indtil mindst 20 år efter diagnosen. På grund af den forventede levetid for metastaserende brystkræft (i øjeblikket omkring tre år), halter risikoen for dødsfald noget efter gentagelse.
Inden for disse områder var risikoen for tilbagefald større hos kvinder, der havde større tumorer ( T2) end mindre tumorer (T1). Tumorgrad og Ki-67 havde kun moderat prædiktiv værdi, og progesteronreceptorstatus og HER2-status havde ingen prædiktiv værdi i denne undersøgelse.
Det er bemærkelsesværdigt, at kvinder, der havde en til tre positive lymfeknuder, var dobbelt så tilbøjelige til at har deres kræft gentaget på fjerne steder mellem fem år og 20 år efter diagnosen end i de første fem år, og dem, der har knude-negative tumorer, havde omtrent fire gange større sandsynlighed for at få et sent end et tidligt tilbagefald.
Den konstante frekvens af tilbagefald betyder, at risikoen for, at en østrogenreceptor-positiv brystkræft vil gentage sig mellem 15 år og 16 år efter diagnosen er det samme som risikoen for, at det vil gentage sig mellem fem år og seks år efter diagnosen.
Tumorer, der er østrogenreceptorpositive, men progesteronnegative, ser ud til at have en større risiko for recidiv i de første fem år, især i tumorer, der er meget proliferative.
Effekten af progesteronreceptorstatus på sent tilbagefald er mindre klar, med modstridende resultater i forskellige undersøgelser. En undersøgelse offentliggjort i Oncology så på risikofaktorer for gentagelse efter 10 år. I denne undersøgelse af 4774 patienter var den 10-årige sygdomsfri overlevelse 79,5 %, og forekomsten af recidiv efter 10 år og derover var 5,8 %. Det blev fundet, at positive lymfeknuder på diagnosetidspunktet såvel som progesteronreceptor-positive tumorer var signifikant korreleret med meget sent tilbagefald.
I stedet for blot "til stede eller fraværende" er der forskellige grader af østrogenfølsomhed, med nogle østrogenreceptor-positive tumorer er meget mere følsomme over for virkningen af østrogen end andre. I en undersøgelse fra 2016 havde næsten alle mennesker, der oplevede sene tilbagefald, høje østrogenreceptortitere (større end eller lig med 50%). Kræfter med lavere tumorgrad var også mere tilbøjelige til at gentage sig efter fem år.
Konsekvensen af sen fjerntilbagefald kan ikke understreges nok. Når først brystkræft er metastatisk, kan den ikke længere helbredes. Mens der er nogle langsigtede overlevende med stadium 4 brystkræft (metastatisk), er den gennemsnitlige forventede levetid i øjeblikket kun omkring tre år.
Fase 4 Brystkræft forventet levetid og langsigtede overlevendeI betragtning af vigtigheden af sent fjernt tilbagefald af brystkræft har forskere set på en række måder at forudsige sene gentagelser på.
En lommeregner (CTS-5 Calculator) er et værktøj, der bruger tumorstørrelse, antal af lymfeknuder, alder og tumorgrad for at forudsige fjernt tilbagefald efter fem års endokrin behandling. Den opdeler risikoen for gentagelse over de næste fem år til 10 år i lav risiko (mindre end 5 %), mellemrisiko (5 % til 10 %) eller høj risiko (større end 10 %).
Desværre klinisk, patologisk (under mikroskopet) og immunhistokemisk undertypebestemmelse (receptorstatus ) resultater kan give et estimat, men er begrænset i deres evne til at forudsige sent tilbagefald for et specifikt individ.
Af denne grund har forskere evalueret biologiske faktorer (molekylær subtypebestemmelse) for at indsnævre yderligere ned, hvem der er i fare. Molekylære undertyper kan opdeles i:
Samlet set ser et panel af genomiske test ud til at være meget mere nøjagtige end nogen enkelt person test.
En række forskellige metoder er blevet evalueret for evnen til at forudsige sent tilbagefald. Nogle af disse omfatter:
Højere ekspression af østrogen-responsive gener :En undersøgelse fra 2018 viste, at personer med ER+/HER2-negative brystkræftformer, som havde højere ekspression af østrogen-responsive gener (ved hjælp af mRNA-profiler) og ikke blev behandlet med forlænget hormonbehandling, havde en høj risiko for tilbagefald efter fem år.
Multigen assays :Adskillige multigenanalyser kan hjælpe med at forudsige sent tilbagefald, men at bruge disse oplysninger til at finde ud af, hvornår hormonbehandlingen skal forlænges, kræver mere forskning. En 2018-evaluering af en 18-geners, 10-årig signatur viste, at informationen vedrørende prognose svarede til andre tests, herunder Oncotype DX Recidiv Score, Prosigna PAM50 risiko for recidiv score, Breast Cancer Index og IHC4.
Forskere udviklede for nylig en model til at identificere 11 integrerede undertyper af brystkræft med forskellige risici og tidspunktet for tilbagefald ifølge resultaterne af en undersøgelse fra 2019, der er offentliggjort online i Nature.
Fire integrerede undertyper blev identificeret, som var forbundet med en høj risiko for sent tilbagefald (en gentagelsesrate på 47% til 62%. Alt i alt tegnede disse fire undertyper sig for omkring 26 % af brystkræfttilfælde, der var østrogenreceptorpositive og HER2-negative.
Disse undertyper inkluderede tumorer, der havde et beriget kopiantal ændringer i gener, der menes at drive væksten af kræft (drivermutationer eller ændringer), herunder:
(Det er bemærkelsesværdigt, at flere af disse kan målrettes, hvilket betyder, at der i øjeblikket er målrettede behandlinger tilgængelige, som er målrettet mod genmutationen eller anden ændring).
De var også i stand til at identificere en undergruppe af triple-negative tumorer, der var usandsynlige gentages efter fem år samt en undergruppe, hvor personer fortsat er i risiko for sent tilbagefald. En recidivberegner for brystkræft inklusive integrerede undertyper er blevet udviklet, men på nuværende tidspunkt er dette kun beregnet til forskningsformål.
Derudover flydende biopsi (blodprøver) for tilstedeværelsen af cirkulerende tumorceller fem år efter diagnosen kan også hjælpe med at forudsige sent tilbagefald.
I en undersøgelse fra 2018 offentliggjort i Journal of the American Medical Association (JAMA) , kvinder, der havde kræftceller i deres blod (cirkulerende tumorceller) fem år efter diagnosen, var omkring 13 gange mere tilbøjelige til at opleve en gentagelse som dem, der ikke gjorde det. Fundet var kun signifikant for kvinder, der havde østrogenreceptor-positive tumorer, og ingen af kvinderne, der havde cirkulerende tumorceller i blodet, men østrogenreceptornegative tumorer, oplevede et gentagelse.
Brug af flydende biopsier til at forudsige tilbagefald er stadig i undersøgelsesstadiet og bruges ikke i øjeblikket, når der skal træffes beslutninger om, hvorvidt hormonbehandling skal fortsættes efter fem år.
Når det er sagt, giver disse resultater sammen med molekylær subtypning håb om, at læger vil blive bedre i stand til at forudsige, hvem der skal modtage forlænget hormonbehandling i fremtiden.
Årsagerne til, at kræftceller kan ligge i dvale i længere perioder, har unddraget sig forskere til at dato og er meget svær at studere. Sovende kræftceller er svære at opdage, og dyremodeller mangler. Adskillige hypoteser er blevet foreslået for at forklare, hvordan disse celler forbliver i dvale, og hvordan de kan blive genaktiveret eller "vågne op". Mens de er i dvale, er disse celler i virkeligheden den største trussel mod mennesker, der er diagnosticeret med en tidlig sygdom.
Det menes, at brystkræftceller i de fleste tilfælde metastaserer (i et lille antal eller mikrometastaser) ) før kræft opdages, og omkring 30 % af mennesker med tidlig brystkræft har vist sig at have kræftceller i deres knoglemarv. Da disse celler ikke aktivt deler sig, er de ikke følsomme over for behandlinger såsom kemoterapi, der forstyrrer celledeling.
Tumormikromiljøet spiller sandsynligvis også en rolle uanset mekanismen. Kræftceller arbejder ikke alene, men "rekrutterer" faktisk normale celler i nærheden for at hjælpe med deres vækst og overlevelse. Krydssnak mellem metastatiske kræftceller og tumormikromiljøet kan påvirke immunovervågningen (uanset om immunsystemet ser kræftceller eller ej), angiogenese (væksten af nye blodkar, der tillader en tumor at vokse) og mere.
I 2019 opdagede forskere et sæt gener, der ser ud til at hjælpe med at holde på noget kræft celler (myelom) i dvale, hvilket giver håb om, at fremskridt i forståelsen af dvalens biologi er tæt på.
I betragtning af vigtigheden af hvilende kræftceller har Storbritannien (UK) oprettet en udfordring (Grand Challenge Award) for forskere til at identificere og målrette sovende cancerceller. Hvis der kan udvikles behandlinger, der holder kræftceller i deres dvaletilstand eller i stedet kan slippe af med dem, selv mens de er i dvale, kan der gøres store fremskridt med hensyn til overlevelse.
Til personer, der har østrogenreceptor-positive brystkræftformer (og nogle triple-negative tumorer) ), at reducere risikoen for sent tilbagefald er afgørende for at reducere dødsfald som følge af sygdommen.
Mens kemoterapi primært reducerer tidlige tilbagefald, kan hormonbehandling reducere risikoen for sent tilbagefald. Desværre har både tamoxifen og aromatasehæmmere bivirkninger, der kan reducere en persons livskvalitet, og risici og fordele ved at forlænge behandlingen ud over fem år skal afvejes nøje for hver enkelt. Efter fem års tamoxifenbehandling reducerer forlængelse af behandlingen med yderligere fem år med tamoxifen eller en aromatasehæmmer risikoen for sent tilbagefald med 2 % til 5 %.
Der har været nogle undersøgelser (men ikke alle), der tyder på, at regelmæssig brug af aspirin er forbundet med en lavere risiko for tilbagefald, men aspirin er også forbundet med bivirkninger. Et klinisk forsøg er i gang i øjeblikket, som forhåbentlig bedre vil definere aspirins rolle i denne indstilling. Indtil da kan folk tale med deres onkologer om fordele og risici, især hvis der er andre grunde til, at aspirin kan være gavnligt, såsom at reducere risikoen for hjertesygdomme.
Der er nogle ting, kvinder selv kan gøre for at mindske deres risiko for sent tilbagefald:
Forskning er i gang, ikke kun for bedre at forstå, hvem der kan have en sen gentagelse, men for at vurdere potentielle metoder til at reducere disse gentagelser. Undersøgelser er i gang, der ser på aspirin, omega-3-fedtsyrer og adjuverende terapi - "CLEVER" undersøgelsen med Afinitor (everolimus) og Plaquenil (hydroxycloroquin) - med håbet om at målrette mod sovende kræftceller og mere.
Forskere spekulerer også på, om de bruger CDK4/6-hæmmere, såsom Ibrance (palbociclib) eller Kisqali (ribocicib), i tidlige stadier af brystkræft kan reducere gentagelser, men der er ingen beviser på nuværende tidspunkt.
På trods af vigtigheden er forskning i, hvad der udløser sovende kræftceller til at vågne op, i sin spædbarn.
Selvom der er nogle tests, der kan påvise (se biomarkør) brystkræft tilbagefald før symptomer er til stede, har det ikke vist sig, at diagnosticering af et tilbagefald tidligt forbedrer overlevelsesraten på nuværende tidspunkt.
At håndtere frygten for gentagelse kan være udfordrende, især når risikoen for gentagelse fortsætter som med østrogenreceptor-positive brystkræftformer. Tidligere fornemmede mange, at hvis de ramte femårsgrænsen, var chancerne for, at de var frie hjemme, store. Længerevarende forskning har desværre fordrevet denne tro.
En vis grad af frygt kan være en god ting. En bevidsthed om, at brystkræft kan komme tilbage, tilskynder ofte folk til at være forsigtige med opfølgningsaftaler og til at forfølge sunde livsstilsændringer for at reducere risikoen. Alligevel kan for meget frygt være lammende.
Hvis du kæmper med denne frygt, kan det være klogt at søge professionel hjælp. Og faktisk har der endda været undersøgelser, der forbinder psykologisk støtte med overlevelse.
Mange mennesker tror stadig, at brystkræft, selv hormonpositiv sygdom, i det væsentlige er helbredt efter fem år; dette kan føre til misforståelser i familier. Pårørende, der ikke forstår sen gentagelse, kan nedtone dine følelser eller kritisere dig, når du tænker "hjernetumor", hver gang du får hovedpine.
Indtil information om sen gentagelse bliver mere almindeligt kendt, og selvom det er frustrerende, kan du kan være nødvendigt at oplyse dine kære om risikoen, og hvorfor du bør være bekymret, når du udvikler nye eller uforklarlige symptomer.
9 måder at håndtere frygten for gentagelse af kræftNår kræft opstår på et fjerntliggende sted, er det ikke længere brystkræft i et tidligt stadium. Kræftens karakteristika kan også ændre sig. Tumors that are initially estrogen receptor-positive may now be negative and vice versa (something referred to as "discordance"). HER2 status can also change.
For this reason, and because there are now a number of alterations that can be targeted (drugs that can treat specific genetic changes), it's important for people to have a biopsy and genetic testing of their tumor (such as next-generation sequencing).
Late recurrence is associated with a better prognosis than early recurrence in estrogen receptor-positive breast cancer. A 2018 study in Clinical Breast Cancer found that survival after recurrence was significantly longer in people with a late versus early recurrence (52 months versus 40 months). In this study, the lungs were the most common site of late distant recurrence.
Learning that late recurrences are common with hormone receptor-positive breast cancer can be disconcerting. The constant rate of recurrence after five years goes against popular opinion that surviving five years equates with a cure or, at least, each year you survive means a lower risk of recurrence.
While most often we hear of triple-negative or HER2 positive breast cancer being "worse," there are challenges regardless of the type of breast cancer you have. In some ways, hormone receptor-positive tumors are more treatable but may be less curable.
Every breast cancer is different, and even cancers of the same stage and receptor status are a heterogeneous group of tumors. For this reason, it's important to talk to your oncologist about your particular cancer. Some people clearly benefit from extended hormonal therapy (more than five years) but for others, the risks outweigh benefits.
As with all aspects of cancer care, addressing the risk of late recurrence requires you to be your own advocate in your care. Taking an active part in the breast cancer community can not only give you an opportunity to talk with others who are coping with the prolonged risk of recurrence, but to learn about the latest research into recurrence risk and possible options to lower the risk.
