Se o seguro saúde cobre ou não os implantes após uma mastectomia (reconstrução mamária) depende altamente de alguns fatores:
*
O plano de seguro saúde específico: A cobertura varia muito. Você precisa revisar o Resumo de Benefícios e Cobertura (SBC) e/ou Comprovante de Cobertura (EOC) do seu plano. Procure seções sobre reconstrução mamária, próteses e serviços relacionados.
*
Leis federais e estaduais: Nos Estados Unidos, a Lei da Saúde da Mulher e dos Direitos do Câncer (WHCRA) de 1998 determina que a maioria dos planos de saúde coletivos que cobrem mastectomias também cubram a reconstrução mamária, incluindo:
*Reconstrução da mama onde foi realizada a mastectomia.
* Cirurgia e reconstrução para conseguir simetria entre as mamas.
* Próteses.
* Tratamento de complicações da mastectomia, incluindo linfedema.
* *Nota importante*:Embora a WHCRA se concentre nas mastectomias, muitas companhias de seguros também estendem esses benefícios à reconstrução mamária após mastectomias, especialmente se a mastectomia resultou em desfiguração ou assimetria significativa. Alguns estados têm leis semelhantes ou até mais abrangentes.
*
Necessidade médica: Seu médico precisará documentar a necessidade médica da reconstrução do implante. Isso significa mostrar que é necessário corrigir a desfiguração ou assimetria causada pela mastectomia e faz parte do tratamento e recuperação geral do câncer.
*
Pré-autorização: Muitas seguradoras exigem pré-autorização (também conhecida como autorização prévia) antes da cirurgia de reconstrução mamária. Isso significa que seu médico precisa enviar uma solicitação à seguradora e ela irá analisá-la para determinar se atende aos critérios de cobertura.
*
Rede de provedores: Sua cobertura pode ser melhor (custos diretos mais baixos) se você usar cirurgiões e instalações que estejam na rede do seu plano de seguro.
*
Tipo de implante: Em geral, tanto os implantes de solução salina quanto os de silicone são cobertos.
Veja o que você deve fazer para determinar sua cobertura: 1.
Entre em contato com sua seguradora: Ligue para o número de atendimento ao cliente do seu cartão de seguro. Faça perguntas específicas sobre a cobertura para reconstrução mamária após mastectomia, incluindo:
* A reconstrução mamária é coberta após uma mastectomia?
*Precisa de pré-autorização?
* Quais são os requisitos específicos de cobertura (necessidade médica, documentação, etc.)?
* Quais são meus custos diretos (franquia, cosseguro, co-pagamento)?
*Existe alguma limitação quanto ao tipo de implante (solução salina vs. silicone)?
* Preciso usar provedores na rede?
2.
Converse com seu médico: Discuta suas opções para reconstrução mamária com seu cirurgião. Eles podem ajudá-lo a entender a necessidade médica do procedimento e fornecer a documentação necessária para sua seguradora. Eles também poderão informá-lo sobre a codificação necessária.
3.
Revise os documentos da sua apólice de seguro: Revise cuidadosamente seu Resumo de Benefícios e Cobertura (SBC) e/ou Evidência de Cobertura (EOC) para entender os detalhes de sua cobertura.
4.
Obtenha pré-autorização: Se exigido pela sua seguradora, certifique-se de que o seu médico obtenha uma pré-autorização antes da cirurgia.
Considerações importantes: *
Negas: Se sua seguradora negar cobertura, você tem o direito de recorrer da decisão. O consultório do seu médico muitas vezes pode ajudar no processo de apelação.
*
Custos fora da rede: Se você optar por consultar um cirurgião que não faz parte da sua rede de seguros, seus custos diretos poderão ser significativamente maiores.
*
Procedimentos secundários: A reconstrução mamária geralmente envolve vários procedimentos para alcançar os resultados desejados. Certifique-se de compreender a cobertura de todas as etapas do processo de reconstrução, incluindo reconstrução do mamilo, revisão da cicatriz e cirurgia da mama contralateral (para obter simetria).
Em resumo, é altamente provável que seu seguro de saúde cubra implantes após uma mastectomia, devido à WHCRA, mas é essencial confirmar os detalhes com sua seguradora e seu médico para entender sua cobertura e possíveis custos diretos.
