non la guarigione, ulcere ricorrenti
Domanda
DOMANDA: Ho avuto RNY nel dicembre 2002. Nel giugno del 2005, ho avuto una foratura secondaria di aspirina e gli steroidi utilizzati per l'infertilità. Ho avuto un intervento chirurgico. Da allora, ho sviluppato le ulcere nello stesso punto.
Ho avuto una resezione scorso giugno e tutto sembrava andare bene.
A novembre, ho cominciato ad avere mal di schiena, molto simile al precedente dolori dell'ulcera .
Da allora, ho avuto più di EGD, provato ogni PPI disponibili e loro hanno fallito miseramente. Circa un mese fa, ho avuto un EGD che ha mostrato una molto grande, ulcera profonda. Ho anche avuto uno studio di pH che ha mostrato che il mio pH era raramente più di 2 e sul PPI viveva a circa 4. A quel tempo, mi hanno messo in Prevacid Solutabs 30 mg tre volte al giorno, e Carafate tums. Sono stato in grado di tollerare una grande dose di PPI tale e stavo avendo ipertensione e aritmie. Così mi è stato tagliato di nuovo verso il basso per Zantac tid 300mg. Anche se non ha causato effetti collaterali, ma anche non ha aiutato ad alleviare il mio dolore e vomito. Sono stato anche su una dieta di liquidi completa da novembre.
Avevo una capsula Bravo collocato dal momento che i risultati dello studio della sonda erano così poveri, hanno ritenuto che ci può essere stato lo spostamento.
La capsula Bravo è stato messo a il sito anatomosis stessa e non nell'esofago. Ciò ha dimostrato che la sonda pH era infatti accurate. Dal momento che non ero riuscito tutto del PO disponibili PPI, abbiamo deciso che forse ero solo in grado di assorbire il farmaco PO.
Così circa una settimana e mezzo fa, ho avuto una linea PICC inserito e ho iniziato a Protonix 80mg IV in bolo ogni notte seguita da un'infusione di 8mg /ora su 12 ore. Abbiamo anche aggiunto Cytotec 200 mg qid. Infatti io mi sentivo molto meglio su questo farmaco. Mi era meno nausea, non ero vomito e ho avuto poco o nessun dolore. Il giorno 6 di terapia, ho cominciato a sentire palpitazioni, vertigini e sudorazione. Fin da quando ero al lavoro, mi hanno portato al pronto soccorso. La mia pressione sanguigna era 170 di oltre 110, ero tachycardic a 130 di PVCS con unifocali. ECG era normale e le mie troponine sono risultati negativi. Una volta mi è stato cancellato sul fronte cardiaco, GI è tornato al tavolo da disegno.
Ho avuto un altro EGD il Mercoledì con un'altra capsula Bravo collocato. La EGDS ha dimostrato che l'ulcera si stava evolvendo. Anche se era più grande di quello precedente, mi è apparso più superficiale e ha mostrato segni di guarigione. Era gialla ormai, non è più che arrabbiato rosso. lo studio ha dimostrato che bravo mentre ero in PPI infusione, il mio pH era di solito intorno 4-5 e quando ero fuori, è stato di circa 2.
Quindi, Giovedi, abbiamo cambiato l'infusione a 8 mg /ora continua.
Purtroppo, non mi sento che sto tollerare il farmaco di nuovo bene. Inoltre, sono molto preoccupato del fatto che, anche se questa terapia funziona per curare l'ulcera, nessuno mi può dare una risposta su come evitare che la riforma della ulcera. Questo ulcera formata a meno di 5 mesi dopo il mio resezione.
Parlando di GI, sembra che uno dei prossimi opzioni è quello di avere una vagotomia altamente selettivo. Anche se il pensiero di avere un altro intervento chirurgico non è qualcosa che mi rende felice, non posso continuare a sentire questo malessere, non mangiare e avere una linea PICC infondendo terapia 24 ore al giorno.
Sarei molto interessato a conoscere la vostra . ingresso su questa materia
Grazie per il vostro aiuto
RISPOSTA: Annamaria,
sono veramente impressionato con la difficoltà del problema, e sono molto impressionato anche con gli sforzi creativi del vostro medico per trattare questo problema. Hai fatto un bel lavoro di riepilogo dei dati pertinenti - è necessario essere un professionista medico o abbastanza intelligente e orientato al dettaglio
In teoria, il vostro sacchetto di stomaco piccolo dopo bypass gastrico non dovrebbe avere quella quantità di acido viene secreto. , e il pH non dovrebbe essere così in basso di fronte alla terapia medica di base, per non parlare della terapia infusionale avanzata che è stato tentato nel vostro caso. Ho diversi pensieri che potrebbero essere utili, che possono essere raggruppate in due categorie. In primo luogo, perché il vostro sacchetto hanno tanto acido e c'è qualcos'altro che si può fare per ridurre l'acido? In secondo luogo, se dobbiamo accettare la presenza di che l'acido, c'è qualcosa che può consentire i tessuti a tollerarlo?
1) Tu e la tua squadra dovrebbe prendere in considerazione la possibile presenza di un 'gastrinoma.' Sono sicuro che sarà in grado di imparare su questo, se non si conosce già quello che è. La diagnosi può essere un po 'difficile dato che i test per i livelli ematici di solito dovrebbe essere fatto solo quando il paziente è fuori tutto l'acido blocco meds, e ho il sospetto che non è un'opzione per voi. Buona notizia è che la TAC e la risonanza magnetica sono sempre più sensibili per tutto il tempo, e c'è una buona probabilità che un gastrinoma può essere visualizzato con uno studio mirato e un radiologo attento. Se l'immagine è negativo, allora questa possibilità potrebbe essere lasciato solo.
2) Forse la vostra tasca gastrica è troppo grande? Sto indovinando questo non è effettivamente il caso, in particolare dopo la vostra revisione del 2005. Tuttavia si tratta di una domanda che deve essere chiesto - la vostra borsa dovrebbe includere alcun fondo gastrico e dovrebbe essere lungo 1-2 cm solo quando misurata dallo svincolo dell 'esofago e lo stomaco. Il tuo GI doc può aiutare con questa valutazione utilizzando superiore GI X-ray o informazioni provenienti da ambiti superiori che sono state fatte con le valutazioni ulcera. Se la borsa è troppo grande può includere mucosa (rivestimento), che secerne acido ed è potenzialmente utile per rimuovere il tessuto che "extra" sacchetto. Chirurgicamente, questo sarebbe difficile e rischioso quindi ci dovrebbe essere un alto livello di certezza circa i benefici.
3) Potrebbe esserci una fistola (connessione) tra la parte bassa /stomaco più grande e la tua sacca dello stomaco? Se è così, allora acido dallo stomaco più grande bypassato sarà gocciolare nel vostro sacchetto. Sarei sorpreso se si dispone di una fistola che non è stato diagnosticato in tutto il tempo della tua revisione del 2005, ma la possibilità dovrebbe essere considerato. Il modo migliore per diagnosticare una fistola è tramite TAC con mezzo di contrasto per via orale -. Se uno qualsiasi di contrasto si presenta nel distale bypassato grande stomaco, non vi è quasi certamente una fistola
4) Al momento della vostra 2002 bypass gastrico o la revisione del 2005, ha fatto il chirurgo rimuovere il fondo ed il corpo del vostro stomaco bypassato distale? Se è così, si può avere una condizione chiamata "antro mantenuto", che provoca la sovrastimolazione di tutte le cellule che producono acido rimanenti che avete. Non vi è alcuna prova che conosco che si "chiodo" questa diagnosi, ma l'anatomia corretta insieme a livelli di gastrina elevati (e senza gastrinoma) suggerirebbe questo è vero. Scegliere la giusta terapia per questa condizione (se presente) è difficile - di rimuovere l'antro potrebbe prendere cura del problema, ma renderebbe impossibile rivedere ad un manicotto (vedi sotto)
5) vagotomia altamente selettiva. sembra un'idea ragionevole, perché può essere utile e che non impedisce una delle opzioni chirurgiche rimanendo al di sotto.
Se la causa dei livelli di acido anormalmente elevati non può essere identificato o trattato, allora dobbiamo ricadere "il modo migliore per tollerare l'acido?" Proseguendo lungo lo stesso corso non è a quanto pare sta per consentire di proseguire in avanti in modo sano, quindi ci sono due opzioni rimanenti che possono proporre
5) Invertire il bypass gastrico -. Anche se non è stato specificato il posizione esatta dell'ulcera, sospetto che è in realtà al digiuno (non stomaco) adiacente alla anastomosi (connessione della sacca per l'arto Roux). Dal momento che il tessuto dello stomaco è naturalmente tollerante ad acido, si cambia di nuovo al anatomia "normale" ha buone possibilità di eliminare il problema delle ulcere. Chiaramente, questo sarebbe l'ultima risorsa in quanto sarebbe chirurgicamente impegnativo (rischioso) e sarebbe quasi garantire peso notevole ritrovare per voi nel corso del tempo
6) rivedere il bypass gastrico ad un manicotto -. Questo non è comunemente fatto , ma in realtà non è così difficile come la chirurgia di revisione è già aveva fatto. La logica sarebbe quella di esporre solo tessuto dello stomaco per l'ambiente acido che si pare portare nel vostro corpo, mentre ancora ti aiuta a evitare il riacquisto del peso.
Miei migliori auguri a voi e ai vostri medici,
Dr JP
Un altro piccolo pensiero - lei non ha citato elisir Carafate tra i farmaci. Scommetto che questo è già in uso per voi, ma se non credo che troverete che fornisce un rivestimento significativo ed effetto lenitivo per l'ulcera, mentre il piano principale è in corso di elaborazione.
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DOMANDA: la ringrazio molto per la pronta risposta
sono, infatti, il manager infermiera assistente in una. Endoscopia Suite. Sono stato anche benedetto con il lavoro con gli amici che sono gastroenterologi incredibili. Essi stanno prendendo questo caso personalmente e pensare fuori dagli schemi.
Dopo la mia revisione nel mese di giugno, ho avuto una serie di GI ed è esclusa una fistola. Il mio livello di gastrina è stato negativo e hanno escluso gastrinoma e H-pylori mucosa, siero e feci sono stati tutti negativi. Carafate è stato un fiocco nella mia dieta da novembre.
Come ho detto, io sono sulla via Prontonix linea PICC ad una velocità continua di 8mg /ora. L'ulcera è la guarigione. Ho avuto una endoscopia di questa settimana che ha mostrato l'ulcera è in continua evoluzione. Più grande ma non così profonda. Ho anche avuto due studi Bravo capsule (la capsula è stato effettivamente attaccato nel sacchetto in contrasto con l'esofago) e ha dimostrato che senza di PPI mia pH vive poco meno di 2 nella migliore delle ipotesi. Con il PPI, posso arrivare più in alto 4. Devo essere assorbendo l'med da quando sto avendo le palpitazioni e ipertensione.
Grazie ancora una volta per il vostro input. Sarò condividere con la mia squadra di GI.
Se hai qualsiasi ulteriore ingresso o volete un follow-up, non esitate a contattarmi
Grazie.
Anna Maria
risposta
sembrava si ricevono cura eccellente, quindi non sono sorpreso dal fatto che molti dei miei pensieri sono già stati affrontati. In questo spirito, ho fiducia che i vostri documenti GI prenderanno i miei suggerimenti e applicarli (o meno) in un modo che è clinicamente appropriato per voi.
Buona fortuna!
Dr JP
