rabdomiolisis posterior derivación
Pregunta
PREGUNTA: Soy una nueva enfermera en un piso-med surg (se graduó en mayo pasado). Hace algunas noches tuve un paciente de sexo femenino, índice de masa corporal de 61 años, que llegó a nuestro piso a las 11: Estoy después de una laparoscopia Roux-en-Y bypass gástrico. Por turno de día (y creo que esto incluye intra-quirúrgico), la producción de orina se observó a ser 120cc. Ella tenía un bolo de 1 litro de solución salina normal en el turno de día.
Durante el turno de noche, su producción de orina se redujo a unos 5 cc por hora. El cirujano de guardia ordenó a la 1am dos bolos de 500 cc de solución salina normal, las cuales di a ningún efecto. Cuando me fui a las 6:30 de la mañana, su salida del turno de noche de la orina de 12 horas había sido de 60 cc de orina de color té. Ella también tenía náuseas y vómitos, 100cc de la emesis líquido marrón con pequeños trozos. Informó dolor sólo a sus sitios de incisiones, que fue controlada con un Dilaudid PCA
En casa al día siguiente busqué en Google "después de la cirugía bariátrica baja producción de orina" y encontré un artículo en bariátrica Times (http:. //bariatrictimes.com/2007/12/17/rhabdomyolysis-following-bariatric-surgery/) de rabdomiolisis (RML) después de una cirugía de bypass. El artículo citaba un estudio en el que se encontró una incidencia del 75% de RML en pacientes con bypass gástrico ( "Otro estudio prospectivo en el que se define como un nivel de RML CPK postoperatoria mayor que 1,050IU /L reportó una incidencia de RML de seis por ciento en pacientes con bandas gástricas (más corto procedimientos) y una incidencia de 75 por ciento en el bypass gástrico (procedimientos más largos) de los pacientes. [6] ").
no sé exactamente cuánto tiempo estuvo en la cirugía, pero no creo que la cirugía podría haber empezado antes de las 7 am y ella estaba en el piso a las 11 horas.
1) Sin conocer el nivel de CPK sérica de esta mujer, suena esto como la insuficiencia renal aguda secundaria a RML? Y si es así, (2) ¿qué pensar de esta declaración en la Wikipedia: "La rabdomiolisis pacientes que sufren de insuficiencia renal aguda (IRA) pueden tener una tasa de mortalidad de hasta el 20%." (Http://en.wikipedia.org/wiki/Rhabdomyolysis) y mapa de nota, su BP se había tendencia a la baja de aproximadamente 135/80 publicar inmediatamente op hasta alrededor de 90/55 en 1 am, donde se mantuvo a lo largo las horas tempranas de la mañana. Su equilibrio de líquidos de 24 horas se observó que algunos + 4,5 litros. página 3) me he dado cuenta de los pacientes después de la operación bariátrica conservan estas cantidades de líquidos antes, durante varios días y días, incluso con la diuresis adecuada, lo que está pasando fisiológicamente que las personas retienen tanto líquido después de la operación como ésta?
Gracias por tomarse su tiempo para responder a estas preguntas
Sinceramente, España Rebecca
rESPUESTA:. Rebecca, España estoy muy impresionado con su nivel de preocupación y su seguimiento a través de este paciente. La curiosidad intelectual y la iniciativa que está tomando para aprender más acerca de la enfermedad de este paciente le servirá bien a través de su carrera de enfermería - sigan el buen trabajo
voy a tratar de darle un poco de información y conocimiento adicional, sin embargo! voy a ser un poco limitado por el formato escrito y el hecho de que tengo que evitar que le da consejos médicos ya que no tengo relación médica con este paciente. usted pinta un cuadro de un paciente que es significativamente enfermo después un procedimiento de bypass gástrico algo larga. Ella es super obesos mórbidos, y es hipotensor con baja producción de orina dentro de las 24 horas después de terminar su procedimiento quirúrgico. La náusea con vómito de color marrón y pequeños trozos es difícil para mí para encajar en el resto de la imagen, sino también en relación. Voy a enumerar mis pensamientos acerca de algunas de las causas subyacentes potenciales, con los datos que podrían apoyar o refutar algunas de estas ideas. Voy a enumerar estos en el orden en que supongo que ser más probable:
1) En tercer lugar espaciado - > hipotensión - > Insuficiencia renal /insuficiencia. En tercer lugar espaciado suena benigno, pero en un muy gran paciente con un abdomen apretado debido a la obesidad, edema abdominal puede pasar a
2) sangrado 'síndrome compartimental abdominal.' - Puede ocurrir en el interior del intestino grueso (lo que explicaría la emesis pardusco) o en la cavidad abdominal. Comprobación de la hemoglobina /hematocrito sería la clave para distinguir el sangrado de tercer espaciamiento
3) obstrucción intestinal aguda -. A veces, si el procedimiento laparoscópico es muy difícil o confuso, el intestino puede quedar atrapado en un torpe o posición obstruido ( "hernia interna", por ejemplo). Esto se convertiría en el intestino edematoso y hacer que el paciente muy enfermo muy rápidamente. Diagnosticar por tomografía computarizada o una reintervención. Los pacientes con este problema tienen un montón de dolor abdominal
4) de la anastomosis de fugas -. Una fuga de la anastomosis superior (gastro-yeyunostomía) o una anastomosis inferior (yeyuno-yeyunostomía) puede causar una gran cantidad de pérdida de fluido, y es que amenaza la vida. Diagnosticar por TC o reintervención
5) rabdomiolisis -. Pongo esta última porque creo que (al contrario de los pequeños estudios reportados en bariátrica veces) rabdomiolisis ocurre muy raramente en la práctica habitual bariátrica
En todos los casos anteriores, los líquidos en bolo IV son un primer paso razonable. Se pueden necesitar más líquidos. Las pruebas de laboratorio o una tomografía computarizada son probablemente apropiada si el problema no desaparece rápidamente o si se deterioran.
espero que esto sea útil.
mejor de las suertes, España Dr. JP
---------- ---------- SEGUIMIENTO
PREGUNTA: Dr. JP, Muchas gracias por sus palabras de aliento y de su tranquilidad, "líquidos en bolo IV son un primer paso razonable." Este paciente fue el más agradecido, agradecido, y se disculparon que he tenido. Espero que esta cirugía se alarga y mejora su vida en lugar de la acorta.
1) Así que estoy en lo correcto al inferir que es la presión de la sencilla peso de grandes cantidades de tejido adiposo en el abdomen que impide la distensión abdominal adecuada durante el proceso hacia el tercer espacio, lo que aumenta el riesgo de síndrome compartimental abdominal? No grasa visceral juega un papel así?
2) ¿Qué hace que el tercer espacio en el primer lugar? Una respuesta inflamatoria general? Incluso sin una complicación como una hernia interna? He visto a muchos pacientes después de la operación retienen líquidos - fácilmente 4 litros por día, incluso en pacientes jóvenes, bastante sanos sin ningún factor, obviamente, que contribuyen tales como CHF
vuelvo a trabajar esta noche.. Voy a ser curioso para ver si puedo seguimiento de este paciente. Gracias de nuevo por su tiempo y consideración. CD - Rebecca
Respuesta
Rebecca, España Usted está a punto de derecho con respecto a las razones por las que los pacientes de cirugía bariátrica se encuentran en mayor riesgo de síndrome compartimental abdominal. No es exactamente un fenómeno de peso (aunque ese es el tema principal de la rabdomiólisis, donde el peso - > presión sobre las superficies posteriores). Es un poco más preciso tener en cuenta que las vísceras adiposo cargado (hígado, los intestinos, mesenterio, epiplón, etc.) son bien "lleno" en el abdomen de modo que incluso antes de la cirugía el paciente obeso tiene presión abdominal más alto de lo normal. El ejemplo clásico es el paciente obeso masculina cuyo peso es todo en su abdomen, con una "pelota de playa" vientre. De todos modos, el hecho de que ya se eleva la presión significa que hay muy poco espacio para la hinchazón.
Tercera separación ocurre con cualquier factor de estrés importante como la cirugía, hemorragia, sepsis, trauma mayor romo, anafilaxis, y otros. No está claro exactamente por qué, pero cuando hay un estrés importante /inflamación, los vasos sanguíneos capilares se convierten en "fugas" y el líquido que debe estar en las fugas del torrente sanguíneo a cabo en todos los tejidos del cuerpo. Puesto que el fluido no está circulando en el torrente sanguíneo del paciente es efectivamente "seco", lo que significa que no hay suficiente volumen de sangre que el corazón bombea con eficacia. Dado que no hay actualmente ningún medicamento para hacer que los capilares dejan de fugas, la respuesta es dar más fluido para compensar el líquido que se pierde.
Mejor de la suerte a su paciente, España Dr. JP
