Fråga Hej,
Vi har en frisk, ljus 11-årig son som har börjat utveckla sömnsvårigheter under de senaste 5-6 veckorna. Söndagsnätter är de värsta nätterna. Han har stora svårigheter att somna och kommer oftast också att vakna under natten och ha svårt att somna om. Han blir väldigt upprörd över detta vilket bara gör saken värre. Den gångna söndagskvällen började han "få känslan" som han uttrycker det en timme INNAN läggdags - bara förutspådd att problemet skulle uppstå (och det gjorde det såklart).
Han förnekar några problem med skolan eller vänner. Han är en utmärkt elev och vi försöker att inte lägga för stor vikt vid att göra bra ifrån sig i skolan.
Han har alltid varit ett ganska "högbehovsbarn" och står mig väldigt nära. Han försöker somna om på egen hand (läser en bok, lyssnar på radio, tänker på otippade saker) men (tror jag) kommer alltid in för att väcka mig för att berätta om sitt problem. Ibland reser jag mig upp och gnuggar hans rygg. Ibland lägger han sig i vår säng. Dessa hjälper lite.
Det händer andra nätter också. Vi försöker tona ner problemet, inte prata om det innan vi ska lägga oss. Problemet verkar bygga och bli en självuppfyllande profetia.
Vi börjar bli slitna båda två och jag vet inte vad jag ska göra mer.
Jag skulle uppskatta alla förslag du har.
Tack.
Laura Simonds
Svar Ja, detta är vanligt i den här åldern och löses vanligtvis med god sömnhygien. Se nedan för mycket information om sömnlöshet. OK?
___________
Sömnlöshet är klagomålet om otillräcklig sömn; det kan klassificeras efter typen av sömnstörningar och klagomålets varaktighet. Sömnstörningens karaktär ger viktig information om sömnlöshetens möjliga etiologi och är också central för valet av specifik och lämplig behandling. Sömnlöshet delas in i svårigheter att somna (sömnlöshet med början av sömnen), frekventa eller långvariga uppvaknanden (sömnlöshet för underhåll av sömn), uppvaknanden tidigt på morgonen (sömnlöshet kompenserar för sömnlöshet) eller ihållande sömnighet trots sömn av tillräcklig varaktighet (icke återställande sömn). På samma sätt är symtomets varaktighet en viktig bestämningsfaktor för vilken typ av lämplig behandling. Ett klagomål av sömnlöshet som varar en till flera nätter (inom en enda episod) kallas övergående sömnlöshet. Övergående sömnlöshet är vanligtvis resultatet av situationsstress eller en förändring i sömnschemat eller miljön (t.ex. jetlag). Kortvarig sömnlöshet varar från några dagar till 3 veckor. Störningar av denna varaktighet är vanligtvis förknippade med mer utdragen stress, såsom återhämtning från operation eller kortvarig sjukdom. Långvarig sömnlöshet, eller kronisk sömnlöshet, varar i månader eller år och kräver, till skillnad från kortvarig sömnlöshet, en grundlig utvärdering av bakomliggande orsaker (se nedan). Kronisk sömnlöshet är ofta en vaxande och avtagande störning, med spontana eller stressorinducerade exacerbationer.
Medan en och annan natt med dålig sömn, typiskt sett i en miljö av stress eller spänning över yttre händelser, är både vanlig och utan bestående konsekvenser, kan ihållande sömnlöshet få viktiga negativa konsekvenser i form av försämrad dagfunktion och ökad risk för skador på grund av olyckor . Det finns också tydliga bevis för ökad risk för utveckling av egentlig depression med sömnlöshet av minst 1 års varaktighet. Dessutom finns det nya bevis för att individer med kronisk sömnlöshet har ökat utnyttjandet av hälsovårdsresurser, även efter att ha kontrollerat för komorbida medicinska och psykiatriska störningar.
Extrinsisk sömnlöshet
Ett antal sömnstörningar är resultatet av yttre faktorer som stör sömnen. Övergående situationell sömnlöshet kan uppstå efter en förändring i sovmiljön (t.ex. på ett okänt hotell eller sjukhussäng) eller före eller efter en betydande livshändelse, såsom byte av yrke, förlust av en nära anhörig, sjukdom eller ångest över en deadline eller examen. Ökad sömnfördröjning, frekventa uppvaknanden från sömnen och uppvaknande tidigt på morgonen kan alla förekomma. Återhämtningen sker vanligtvis snabbt, vanligtvis inom några veckor. Behandlingen är vanligtvis symtomatisk, med intermittent användning av hypnotika och upplösning av den underliggande stressen. Otillräcklig sömnhygien kännetecknas av ett beteendemönster före sömn och/eller en sovrumsmiljö som inte främjar sömnen. Buller och/eller ljus i sovrummet kan störa sömnen, liksom en sängpartner med periodiska lemrörelser under sömnen eller en som snarkar högt. Klockor kan öka oron över tiden det har tagit att somna. Läkemedel som verkar på det centrala nervsystemet, stora måltider, intensiv träning eller varma duschar strax före sömn kan störa sömnstarten. Många individer deltar i stressiga arbetsrelaterade aktiviteter på kvällen, vilket ger ett tillstånd som är oförenligt med sömnstart. I stället för hypnotiska mediciner bör patienter rådas att undvika stressiga aktiviteter före sänggåendet, utveckla en sövande läggdagsritual och att förbereda och reservera sovrumsmiljön för att sova. Konsekventa, regelbundna stigtider bör upprätthållas dagligen, inklusive helger.
Psykofysiologisk sömnlöshet
Ihållande psykofysiologisk sömnlöshet är en beteendestörning där patienter är upptagna av en upplevd oförmåga att sova tillräckligt på natten. Sömnstörningen utlöses ofta av en känslomässigt stressande händelse; dock kvarstår de dåliga sömnvanorna och föreställningarna om sömn som förvärvats under den stressiga perioden långt efter den första incidenten. Sådana patienter blir hyperupphetsade av sina egna ihärdiga ansträngningar att sova och/eller sömnmiljön, och sömnlösheten är ett betingat eller inlärt svar. De kanske lättare kan somna vid oplanerade tider (när de inte försöker) eller utanför hemmiljön. Polysomnografisk registrering hos patienter med psykofysiologisk sömnlöshet avslöjar en objektiv sömnstörning, ofta med en onormalt lång sömnlatens; frekventa nattliga uppvaknanden; och en ökad mängd steg 1 övergångssömn. Stor uppmärksamhet bör ägnas åt sömnhygien och korrigering av kontraproduktiva, upphetsande beteenden före sänggåendet. Beteendeterapier är den behandlingsmodalitet som väljs för psykofysiologisk sömnlöshet, med endast intermittent användning av mediciner. När patienter är vakna längre än 20 minuter bör de läsa eller utföra andra avslappnande aktiviteter för att distrahera sig från sömnlöshetsrelaterad ångest. Dessutom bör läggdags och vaken tid schemaläggas för att begränsa tiden i sängen så att den är lika med deras upplevda totala sömntid. Detta kommer i allmänhet att ge sömnbrist, större sömndrift och, så småningom, bättre sömn. Tiden i sängen kan sedan utökas successivt.
Läkemedels-, drog- eller alkoholberoende sömnlöshet
Störd sömn kan bero på intag av en mängd olika medel. Koffein är kanske den vanligaste farmakologiska orsaken till sömnlöshet. Det ger ökad latens för sömnstart, frekventare upphetsningar under sömnen och en minskning av den totala sömntiden i upp till 8 till 14 timmar efter intag. Så få som tre till fem koppar kaffe kan avsevärt störa sömnen hos vissa patienter; därför bör en 1- till 2-månaders prövning utan koffein göras på patienter med dessa symtom. På samma sätt kan alkohol och nikotin störa sömnen, trots att många patienter använder dem för att slappna av och främja sömnen. Även om alkohol kan öka dåsigheten och förkorta sömnlatensen, ökar även måttliga mängder alkohol uppvaknandet under andra halvan av natten. Dessutom är alkoholintag före sömn kontraindicerat hos patienter med sömnapné på grund av alkoholens hämmande effekter på de övre luftvägarnas muskeltonus. Akut undertrycker amfetamin och kokain både REM-sömn och total sömntid, som återgår till det normala vid kronisk användning. Uttag leder till en REM-sömnrebound.
Ett antal förskrivna mediciner kan ge sömnlöshet. Antidepressiva medel, sympatomimetika och glukokortikoider är vanliga orsaker. Dessutom kan allvarlig rebound-sömnlöshet bli resultatet av akut utsättning av sömnmedel, särskilt efter användning av höga doser bensodiazepiner med kort halveringstid. Av denna anledning bör hypnotiska doser vara låga till måttliga, den totala varaktigheten av hypnotisk behandling bör vanligtvis begränsas till 2 till 3 veckor, och långvarig nedtrappning av läkemedel uppmuntras.
Höjdsömnlöshet
Sömnstörningar är en vanlig konsekvens av exponering för hög höjd. Periodisk andning av Cheyne-Stokes-typ inträffar under NREM-sömn ungefär hälften av tiden på hög höjd, med återställande av ett regelbundet andningsmönster under REM-sömn. Både hypoxi och hypokapni tros vara involverade i utvecklingen av periodisk andning. Frekventa uppvaknanden och dålig sömnkvalitet kännetecknar höjdsömnlöshet, som i allmänhet är värst de första nätterna på hög höjd men kan kvarstå. Behandling med acetazolamid kan minska tiden för periodisk andning och avsevärt minska hypoxi under sömnen.
Restless Legs Syndrome (RLS)
Patienter med denna sensorisk-motoriska störning rapporterar en krypande eller krypande dysestesi djupt inne i vaderna eller fötterna, eller ibland till och med i de övre ytorna, som är förknippad med en oemotståndlig drift att röra de drabbade extremiteterna. För de flesta patienter med RLS är dysestesi och rastlöshet mycket värre på kvällen eller natten jämfört med dagtid och stör ofta förmågan att somna. Störningen förvärras av inaktivitet och lindras tillfälligt av rörelse. Däremot kvarstår parestesi sekundärt till perifer neuropati med aktivitet. Allvaret i denna kroniska sjukdom kan öka och avta med tiden och kan förvärras av sömnbrist, koffein och graviditet. Prevalensen tros vara 5 % av vuxna. Ungefär en tredjedel av patienterna kommer att ha flera drabbade familjemedlemmar, möjligen med ett autosomalt dominant mönster. Järnbrist och njursvikt kan faktiskt orsaka RLS, som då anses vara sekundär RLS. Symtomen på RLS är utsökt känsliga för dopaminerga läkemedel (t.ex. L-dopa eller dopaminagonister). Narkotika, bensodiazepiner och vissa antikonvulsiva medel kan också vara av terapeutiskt värde. De flesta patienter med rastlösa ben upplever också periodisk rörelsestörning i armar och ben under sömnen, även om det omvända inte är fallet.
Periodisk extremitetsrörelsestörning
Periodisk rörelsestörning i lemmar, tidigare känd som nattlig myoklonus, är det huvudsakliga objektiva polysomnografiska fyndet hos 17 % av patienterna med sömnlöshet och 11 % av de med överdriven somnolens dagtid (Figur 27-2). Det är ofta oklart om det är ett tillfälligt fynd eller orsaken till störd sömn. Stereotypa, 0,5- till 5,0-sekunders förlängningar av stortån och dorsalflexion av foten återkommer var 20:e till 40:e s under NREM-sömn, i episoder som varar från minuter till timmar. De flesta sådana episoder inträffar under den första halvan av natten. Störningen förekommer vid en mängd olika sömnstörningar (inklusive narkolepsi, sömnapné, REM-sömnbeteendestörning och olika former av sömnlöshet) och kan vara associerad med frekventa upphetsningar och ett ökat antal övergångar i sömnstadiet. Incidensen ökar med åldern:44 % av personer över 65 år utan sömnbesvär har>fem periodiska benrörelser per timmes sömn. Patofysiologin är inte väl förstådd, även om individer med höga ryggradstransektioner kan uppvisa periodiska benrörelser under sömnen, vilket tyder på att det finns en ryggradsgenerator. Polysomnografi med bilateral yta EMG-registrering av anterior tibialis används för att fastställa diagnosen. Behandlingsalternativ inkluderar dopaminerga mediciner eller bensodiazepiner.
Sömnlöshet associerad med psykiska störningar
Cirka 80 % av patienterna med psykiatriska störningar beskriver sömnbesvär. Det finns dock avsevärd heterogenitet i sömnstörningens natur både mellan tillstånd och bland patienter med samma tillstånd.
Depression kan associeras med sömnlöshet i början av sömnen, sömnlöshet för underhåll av sömn och/eller tidig morgonvakenhet. Hypersomni förekommer dock hos vissa deprimerade patienter, särskilt ungdomar och de med antingen bipolär eller säsongsbetonad (höst/vinter) depression (kapitel 385). Sömnstörningar är faktiskt ett viktigt vegetativt tecken på depression och kan börja innan några humörförändringar uppfattas av patienten. Konsekventa polysomnografiska fynd vid depression inkluderar minskad REM-sömnlatens, förlängd första REM-sömnepisod och förkortad första NREM-sömnepisod; dessa fynd är dock inte specifika för depression, och omfattningen av dessa förändringar varierar med ålder och symptomatologi. Deprimerade patienter visar också minskad långsam sömn och minskad sömnkontinuitet.
Vid mani och hypomani ökar sömnlatensen och den totala sömntiden kan minskas. Patienter med ångestsjukdomar tenderar att inte visa förändringarna i REM-sömn och slow-wave-sömn som ses hos endogent deprimerade patienter. Slutligen, kroniska alkoholister saknar långsam sömn, har minskade mängder REM-sömn (som ett akut svar på alkohol) och har frekventa upphetsningar hela natten. Detta är förknippat med nedsatt vakenhet under dagtid. Sömnen hos kroniska alkoholister kan förbli störd i flera år efter att alkoholanvändningen upphört. Sömnarkitektur och fysiologi är störd vid schizofreni (med en minskad mängd sömn i steg 4 och en brist på förstärkning av REM-sömn efter REM-sömnbrist); Kroniska schizofreni visar ofta dag-natt vändning, sömnfragmentering och sömnlöshet.
Sömnlöshet associerad med neurologiska störningar
En mängd olika neurologiska sjukdomar resulterar i sömnstörningar genom både indirekta, ospecifika mekanismer (t.ex. smärta vid cervikal spondylos eller ländryggssmärta) eller genom försämring av centrala neurala strukturer involverade i genereringen och kontrollen av sömnen själv.
Till exempel har demens oavsett orsak länge förknippats med störningar i tidpunkten för sömn-vaken-cykeln, ofta kännetecknad av nattlig vandring och en förvärring av symptomatologi på natten (så kallad solnedgång).
Epilepsi kan sällan förekomma som sömnbesvär (kapitel 360 ). Ofta är historien om onormalt beteende, ibland med konvulsiva rörelser, under sömnen, och differentialdiagnosen inkluderar REM-sömnbeteendestörning, sömnapnésyndrom och periodiska sömnrörelser (se ovan). Diagnos kräver nattlig EEG-inspelning. Andra neurologiska sjukdomar förknippade med onormala rörelser, såsom Parkinsons sjukdom, hemiballismus, Huntingtons chorea och Gilles de la Tourettes syndrom, är också associerade med störd sömn, förmodligen genom sekundära mekanismer. De onormala rörelserna i sig minskar dock kraftigt under sömnen. Huvudvärksyndrom kan visa sömnrelaterade exacerbationer (migrän eller klusterhuvudvärk) (kapitel 15) av okända mekanismer.
Fatal familjär sömnlöshet är en sällsynt ärftlig sjukdom som orsakas av bilateral degeneration av främre och dorsomediala kärnor i talamus. Sömnlöshet är ett framträdande tidigt symptom. Progressivt producerar syndromet autonom dysfunktion, dysartri, myoklonus, koma och död. Patogenesen är en mutation i prionproteinet (kapitel 375).
Sömnlöshet associerad med andra medicinska störningar
Ett antal medicinska tillstånd är förknippade med sömnstörningar. Sambandet är ofta ospecifikt, t.ex. det mellan sömnstörningar och kronisk smärta från reumatologiska störningar. Uppmärksamhet på detta samband är viktigt eftersom sömnassocierade symtom är det förekommande klagomålet hos många sådana patienter. Behandling av den underliggande medicinska störningen eller symtomet är den mest användbara metoden för sådana patienter. Som nämnts ovan kan sömnstörningar också bero på lämplig användning av läkemedel som glukokortikoider.
Bland de mest framträdande sambanden är det mellan sömnstörningar och astma. Hos många astmatiker finns en framträdande daglig variation i luftvägsmotstånd som resulterar i markanta ökningar av astmatiska symtom på natten, särskilt under sömnen. Dessutom kan behandling av astma med teofyllinbaserade föreningar, adrenerga agonister eller glukokortikoider, oberoende av varandra, störa sömnen. När sömnstörningar är en framträdande bieffekt av astmabehandling, kan inhalerade steroider (t.ex. beklometason) som inte stör sömnen vara ett användbart alternativ.
Hjärtischemi kan också förknippas med sömnstörningar. Själva ischemin kan bero på en ökning av sympatisk tonus som ett resultat av sömnapné. Patienter kan uppvisa klagomål om mardrömmar eller livliga, störande drömmar, med eller utan medvetenhet om de mer klassiska symtomen på angina eller sömnstörningar i andningen. Behandling av sömnapné kan avsevärt förbättra angina och den nattliga sömnkvaliteten. Paroxysmal nattlig dyspné kan också uppstå som en konsekvens av sömnassocierad hjärtischemi som orsakar lungstockning som förvärras av liggande ställning.
Kronisk obstruktiv lungsjukdom är också associerad med sömnstörningar, liksom cystisk fibros, klimakteriet, hypertyreos, gastroesofageal reflux, kronisk njursvikt och leversvikt.
