Fråga FRÅGA:Jag hade RnY i december 2002. I juni 2005 hade jag en perforation sekundär till aspirin och steroider som används för infertilitet. Jag hade en kirurgisk reparation. Sedan dess har jag utvecklat sår på samma ställe.
Jag gjorde en resektion i juni förra året och allt verkade gå bra.
I november började jag få ont igen, ungefär som den tidigare sårsmärtan.
Sedan dess har jag haft flera EGD, provat alla tillgängliga PPI och har misslyckats dem totalt. För ungefär en månad sedan hade jag en EGD som visade ett mycket stort, djupt sår. Jag gjorde också en pH-studie som visade att mitt pH sällan var över 2 och på PPI:s levde det runt 4. Då sattes jag på Prevacid solutabs 30 mg TID, karafat och tums. Jag kunde inte tolerera en så stor dos PPI och hade högt blodtryck och arytmier. Så jag skars ner till zantac 300mg tid. Även om det inte orsakade några biverkningar, hjälpte det inte heller att lindra min smärta och kräkningar. Jag har också ätit en vätskediet sedan november.
Jag fick en Bravo-kapsel placerad eftersom resultaten av sondstudien var så dåliga att de kände att det kan ha skett förskjutning.
Bravo-kapseln placerades vid själva anatomosstället och inte i matstrupen. Detta bevisade att pH-sonden faktiskt var korrekt. Eftersom jag hade misslyckats med alla tillgängliga PO PPI:s, bestämde vi oss för att jag kanske bara inte kunde absorbera medicinen PO.
Så för ungefär en och en halv vecka sedan lade jag in en PICC-linje och jag började på Protonix 80 mg IV bolus varje natt följt av en infusion på 8 mg/timme under 12 timmar. Vi lade också till cytotec 200 mg qid. Jag mådde faktiskt mycket bättre av den medicinen. Jag var mindre illamående, jag kräktes inte och jag hade liten eller ingen smärta. På dag 6 av terapin började jag känna hjärtklappning, yrsel och svettning. Eftersom jag var på jobbet tog de mig till akuten. Mitt blodtryck var 170 över 110, jag var takykardisk vid 130-talet med unifokal PVCS. EKG var normalt och mina troponiner var negativa. När jag väl var rensad på hjärtfronten gick GI tillbaka till ritbordet.
Jag hade ytterligare en EGD i onsdags med ytterligare en bravokapsel placerad. EGD visade att såret höll på att utvecklas. Även om den var större än den föregående verkade jag ytligare och visade tecken på läkning. Det var gult nu, inte längre så argrött. Bravo-studien visade att medan jag var på PPI-infusion var mitt pH vanligtvis runt 4-5 och när jag var ledig var det runt 2.
Så i torsdags ändrade vi infusionen till 8 mg/timme kontinuerligt.
Tyvärr känner jag inte att jag tål medicinen bra igen. Jag är också mycket oroad över att även om denna terapi fungerar för att läka såret, kan ingen ge mig ett svar på hur man kan förhindra att såret återuppstår. Detta sår bildades mindre än 5 månader efter min resektion.
När man pratar med GI verkar det som att ett av nästa alternativ är att ha en mycket selektiv vagotomi. Även om tanken på att göra en ny operation inte är något som gör mig glad, kan jag inte fortsätta må så här dåligt, att inte äta och ha en PICC-linje som infunderar terapi 24 timmar om dygnet.
Jag skulle vara mycket intresserad av att höra dina synpunkter i denna fråga.
Tack för din hjälp
SVAR:Annamaria,
Jag är verkligen imponerad av svårigheten med ditt problem, och jag är också imponerad av dina läkares kreativa ansträngningar för att behandla detta problem. Du har gjort ett bra jobb med att sammanfatta relevanta data - du måste antingen vara läkare eller ganska intelligent och detaljorienterad.
I teorin bör din lilla magpåse efter gastric bypass inte ha den mängden syra som utsöndras, och pH bör inte vara så lågt i förhållande till den mest grundläggande medicinska behandlingen, för att inte tala om den avancerade infusionsterapin som har försökts i i ditt fall. Jag har flera tankar som kan vara användbara, som kan delas in i två kategorier. För det första, varför har din påse så mycket syra och finns det något annat som kan göras för att minska den syran? För det andra, om vi måste acceptera närvaron av den syran, finns det något som kan göra det möjligt för dina vävnader att tolerera det?
1) Du och ditt team bör överväga eventuell förekomst av ett "gastrinom". Jag är säker på att du kommer att kunna lära dig om detta, om du inte redan vet vad det är. Diagnosen kan vara lite svår eftersom tester för blodnivåer vanligtvis bara bör göras när patienten är av med alla syrablockerande mediciner, och jag misstänker att det inte är ett alternativ för dig. Goda nyheter är att datortomografi och MR blir känsligare hela tiden, och det finns en god chans att ett gastrinom kan visualiseras med en fokuserad studie och en uppmärksam radiolog. Om avbildningen är negativ kan denna möjlighet lämnas ifred.
2) Kanske din magpåse är för stor? Jag antar att detta faktiskt inte är fallet, särskilt efter din revidering 2005. Ändå är det en fråga som måste ställas - din påse bör inte innehålla magfundus och bör endast vara 1-2 cm lång mätt från förbindelsen mellan matstrupen och magsäcken. Din GI-läkare kan hjälpa till med denna bedömning med hjälp av övre GI-röntgen eller information från de övre scopes som har gjorts med dina sårbedömningar. Om påsen är för stor kan den innehålla slemhinna (foder) som utsöndrar syra och det är potentiellt fördelaktigt att ta bort den "extra" påsvävnaden. Kirurgiskt skulle detta vara utmanande och riskabelt så det måste finnas en hög grad av säkerhet om fördelarna.
3) Kan det finnas en fistel (koppling) mellan din nedre/större mage och din magpåse? Om så är fallet kommer syra från din större förbikopplade mage att sippra tillbaka in i din påse. Jag skulle bli förvånad om du har en fistel som inte diagnostiserades runt tidpunkten för din revision 2005, men möjligheten bör övervägas. Det bästa sättet att diagnostisera en fistel är att använda datortomografi med oral kontrast - om någon av kontrasterna dyker upp i den distala förbikopplade stora magen finns det nästan säkert en fistel.
4) Vid tidpunkten för din gastric bypass 2002 eller 2005 revisionen, tog kirurgen bort ögonbotten och kroppen från din distala bypassade mage? Om så är fallet kan du ha ett tillstånd som kallas "retained antrum", som orsakar överstimulering av eventuella kvarvarande syraproducerande celler som du har. Det finns inget test jag känner till som kommer att "spika" denna diagnos, men den korrekta anatomin tillsammans med förhöjda gastrinnivåer (och inget gastrinom) skulle tyda på att detta är sant. Att välja rätt terapi för detta tillstånd (om det finns) är svårt - att ta bort antrum kan ta hand om problemet men det skulle göra det omöjligt att ändra till en Sleeve (se nedan).
5) Mycket selektiv vagotomi verkar vara en rimlig idé eftersom det kan vara till hjälp och det förhindrar inte något av de återstående kirurgiska alternativen nedan.
Om orsaken till de onormalt förhöjda syranivåerna inte kan identifieras eller behandlas, så måste vi falla tillbaka till "Hur tolererar man bäst syran?" Att fortsätta längs samma kurs kommer tydligen inte att tillåta dig att fortsätta framåt på ett sunt sätt, så det finns två återstående alternativ som jag kan föreslå.
5) Vänd gastric bypass - även om du inte angav den exakta platsen för såret, misstänker jag att det faktiskt är på jejunum (inte magen) intill anastomosen (anslutning av påsen till Roux-lemmet). Eftersom magvävnad är naturligt tolerant mot syra, har du en god chans att eliminera sårproblemet om du återgår till "normal" anatomi. Uppenbarligen skulle detta vara en sista utväg eftersom det skulle vara kirurgiskt utmanande (risksamt) och nästan garantera en betydande viktåtergång för dig med tiden.
6) Revidera gastric bypass till en Sleeve - detta är inte vanligt, men är faktiskt inte lika svårt som den revisionsoperation du redan har gjort. Skälet skulle vara att endast exponera magvävnad för den sura miljön som du tydligen bär i din kropp, samtidigt som du hjälper dig att undvika att gå upp i vikt.
Mina bästa hälsningar till dig och dina läkare,
Dr JP
En liten tanke till - du nämnde inte karafatelixir bland dina mediciner. Jag slår vad om att detta redan används för dig, men om inte tror jag att du kommer att upptäcka att det ger en betydande beläggning och lugnande effekt för såret medan den primära planen utarbetas.
---------- UPPFÖLJNING ----------
FRÅGA:Tack så mycket för ditt snabba svar.
Jag är i själva verket undersköterskechef i en endoskopi-svit. Jag har också varit välsignad med att arbeta med vänner som är otroliga gastroenterologer. De tar det här fallet personligt och tänker utanför ramarna.
Efter min revision i juni hade jag en GI-serie och det uteslöt en fistel. Min gastrinnivå var negativ och de har uteslutit gastrinom och h-pyloris slemhinna, serum och avföring var alla negativa också. Karafat har varit en stapelvara i min kost sedan november.
Som sagt, jag är på Prontonix via PICC linje med en kontinuerlig hastighet av 8mg/timme. Såret läker. Jag gjorde en endoskopi denna vecka som visade att såret utvecklas. Större men inte alls lika djup. Jag hade också två Bravo kapselstudier (kapseln var faktiskt fäst i påsen i motsats till matstrupen) och den visade att utan PPI lever mitt pH i bästa fall strax under 2. Med PPI kan jag bli så hög som 4. Jag måste absorbera medicinen eftersom jag har hjärtklappning och högt blodtryck.
Tack än en gång för din input. Jag kommer att dela det med mitt GI-team.
Om du har ytterligare input eller vill ha en uppföljning är du välkommen att kontakta mig
Tack.
Anna Maria
Svar Det lät som att du får utmärkt vård, så jag är inte förvånad över att många av mina tankar redan har tagits upp. I den andan litar jag på att dina GI-läkare tar mina förslag och tillämpar dem (eller inte) på ett sätt som är kliniskt lämpligt för dig.
Lycka till!
Dr JP
