Vraag Hallo Dr Ramirez,
Help jij mee om erachter te komen wat de volgende stap moet zijn? Ik ben 39 maar heb op dag 3 tests van 6,4 FSH, 53 estradiol en 25 antrale follikels. Ook prima echo van de baarmoeder. We doen IVF vanwege een ernstige mannelijke factor. Net klaar met onze eerste cyclus, waarin ik enigszins overstimuleerd was (16 eieren, torenhoge E2-niveaus) maar we kregen 3 goede embryo's, bevroor er 1 en implanteerden er 2 (mijn voering was 10,2 als ik me goed herinner), maar ze namen geen . Ik heb het gevoel dat ik een beetje een "cookie cutter" -behandeling heb gekregen van de huidige RE en ik vraag me af welke veranderingen je zou kunnen aanbevelen.
Wat voelde als "koekjessnijder" was dat ondanks mijn geweldige dag 3-tests, RE me een microdosis Lupron-flare-protocol plaatste met 300 eenheden Follistim (150 tweemaal per dag). Is dat niet een agressief protocol voor iemand met zo'n dag 3-nummers? Zou dat niet het risico kunnen lopen de kwaliteit van eieren op te offeren voor kwantiteit? Ik heb gewoon het gevoel dat ze alleen mijn verjaardag zagen (bijna 40), niet de nummers van dag 3, een goede gezondheid en familiegeschiedenis (vrouwen in mijn familie blijven vrij laat vruchtbaar).
Hoe dan ook, na 4 dagen van 300 eenheden Follistim had ik tonnen follikels en mijn E2 was te hoog - bijna 900 - dus die dag en de volgende lieten ze me de PM-dosis Follistim overslaan (met andere woorden op dag 4 en 5 Ik had 150 Follistim eenmaal per dag). De E2 bleef stijgen, tot 1100+ op dag 5 en 1900+ op dag 6. Dus op dag 6 moesten ze me terugbrengen naar twee 150 eenheidsdoses Follistim. De volgende dag (dag 7) schoot mijn E2 omhoog naar 4300+, dus ze hadden me kust. Op dag 8 was E2 gestegen tot meer dan 7300, maar op dag 9 daalde het tot 5300+.
Om de cyclus niet te verliezen lieten ze me HcG doen op dag 9, hoewel blijkbaar veel klinieken de HcG-injectie niet zullen doen tenzij de E2 onder de 4000 is vanwege het OHSS-risico. (Om OHSS te voorkomen lieten ze me een halve dosis HcG gebruiken en gaven ze me ook albumine.) Van de 16 follikels kregen we 16 eieren, waarvan 14 volwassen en 7 bevrucht. Op dag 3 na het ophalen hadden we 4 embryo's. Twee zagen er geweldig uit - we hebben ze overgezet, zowel 7- als 8-cels - en twee zagen er niet zo goed uit. Die lieten ze verder groeien; één heeft de blastocyst bereikt en is nu bevroren.
Mijn RE zei, over mijn reactie op het protocol, dat ik "meer WAAAY reageerde dan al onze tests ons hadden doen vermoeden." Ik begrijp niet welk deel van mijn testen suggereerde dat ik problemen zou hebben met het produceren van voldoende eieren. Zie je iets dat daarop wijst? Ik probeer er gewoon achter te komen of ik mijn RE kan vertrouwen... Ik weet niet of ze het vertrouwen eigenlijk minder waard zijn of dat ik me zo voel omdat ik van streek ben over de mislukte cyclus.
Wat nog belangrijker is, denkt u dat deze oestrogeenpieken en/of het overdreven agressieve protocol de kwaliteit van mijn ei hebben aangetast? Ik heb een aantal dingen op internet gezien die zeggen dat een teveel aan E2 de eieren een beetje kan "roosteren". Wat zou u nu doen, als ik uw patiënt was? Mijn RE wil me overschakelen naar een meer standaard Lupron-downregulatiecyclus met 225 eenheden Follistim per dag. Ze zei dat het aan mij is of ik de Lupron vooraf moet gaan met anticonceptiepillen. Ik wil de pillen niet nemen - het lijkt gewoon alsof ik van het ene uiterste naar het andere ga, qua IVF-protocol, en ik wil niet het risico lopen overmatig onderdrukt te worden. Wat denk je? Is dit ook een situatie waarin u naar antagonisten zou neigen in plaats van naar Lupron om overmatige onderdrukking te voorkomen?
Sorry voor de lange post. Ik wilde dat je genoeg wist om commentaar te geven. En alvast bedankt voor je hulp.
Antwoord Hallo Maurie uit de VS,
Voordat ik de specifieke vragen van uw vragen beantwoord, wil ik u vooraf laten weten dat (1) er veel variaties zijn van protocollen en meningen in de wereld met betrekking tot stimulatie en dat geen ervan absoluut is (wat betekent dat het van toepassing is op alle mensen) en dat geen enkele beter is dan andere en (2) de meningen die ik geef zijn mijn eigen meningen op basis van mijn kennis en ervaring en (3) de eerste IVF-cyclus is voor iedereen moeilijk te voorspellen omdat er te veel onbekenden zijn over hoe een persoon zal reageren totdat je het doet de eerste keer en (4) zwangerschap komt om vele redenen niet elke keer voor als een vrouw IVF doet.
In antwoord op uw vragen:het protocol dat u gebruikte (300 IE per dag) is eigenlijk een protocol met een lage dosis. medicatie kan tot 600 IE per dag worden gegeven. Op basis van uw reactie lijkt het er echter op dat uw eierstokken een neiging hebben tot PCO-achtige respons, zelfs als u geen klassieke PCO bent. Dat wil zeggen, je eierstokken waren erg gevoelig voor de stimulatie en werden overprikkeld. Om die reden moest je Coast. Ik gebruik het microdose flare-protocol niet, dat is geïndiceerd voor "poor responder" -patiënten of patiënten met "verminderde ovariële reserve", die geen van beide passen. Je FSH-niveau was prima en je antrale follikeltelling leek meer op een PCO. Als ik in de pre-IVF-echografie eierstokken met PCO-achtige kenmerken zie, zal ik meestal uitstellen tot een PCO-protocol omdat ik de patiënt niet in gevaar wil brengen voor het hyperstimulatiesyndroom.
Ik denk dat de aanpassing van de medicijnen passend was. Een ding om in gedachten te houden, waarvan ik denk dat je het al weet en hebt gelezen, is dat PCO-patiënten die hyperstimuleren een verminderde zwangerschapskans hebben omdat veel van de eieren erin niet rijpen. Daarnaast lijkt er sprake te zijn van een afname van de eikwaliteit, en dat wordt nog versterkt wanneer uitlopen nodig is. Dat is een van de redenen waarom we uitlopen proberen te vermijden, maar het risico op hyperstimulatie is veel groter, dus offeren we de eikwaliteit op om OHSS te voorkomen.
Ik zal ook verschillen met uw document omdat ik de voorkeur geef aan het gebruik van een "gemengd protocol" (waarbij zowel FSH + FSH/LH wordt gebruikt) omdat er enkele onderzoeken zijn die aantonen dat LH nodig is voor de ontwikkeling en kwaliteit van eieren. Bovendien geef ik mijn patiënten ALTIJD de anticonceptiepil om de eierstokken tot rust te brengen (ze te laten rusten) voorafgaand aan de IVF-stimulatie, om me te helpen met stimulatie (onderzoeken hebben betere stimulatie aangetoond) en om te helpen bij het plannen / controleren de cyclus. Ook verschil ik sterk van uw doc in het aantal embryo's dat ik zou hebben teruggeplaatst. Ik zou alle vier de embryo's op dag #3 hebben teruggeplaatst of aanbevolen, alleen op basis van je leeftijd (dat is volledig gebaseerd op het feit of je wel of niet bereid bent het risico van een tweelingzwangerschap te nemen). We weten dat alleen al op basis van uw leeftijd, zelfs met de familiegeschiedenis van behouden vruchtbaarheid op oudere leeftijd, uw kansen op kwaliteitseieren worden verminderd, dus het doel is om veel eieren en embryo's te hebben om mee te werken in de hoop om uiteindelijk een goed embryo (houd er rekening mee dat "mooie embryo's" niet noodzakelijkerwijs betekenen dat het embryo een goede interne kwaliteit heeft. We hebben op dit moment geen technologie om daar toegang toe te krijgen.) In mijn 39-jarigen zal ik 4 terugplaatsen -6 embryo's om één implantatie te krijgen.
Tot slot, aangezien we nu weten dat u reageert als een PCO-patiënt, zou ik een PCO-protocol gebruiken. In mijn praktijk gebruik ik uitsluitend het antagonistprotocol in plaats van het lange protocol (Lupron), zodat ik kan triggeren met Lupron in plaats van HCG (waarvan is aangetoond dat het de kans op OHSS vermindert), en het aantal benodigde injecties vermindert. Ik noem mijn PCO-protocol het low slow-protocol waarbij ik begin met een lage dosis medicatie en deze langzaam opvoer op basis van respons.
Ik hoop dat dit uw vragen beantwoordt.
Succes,
Edward J. Ramirez, MD, FACOG
Uitvoerend medisch directeur
Het centrum voor vruchtbaarheid en gynaecologie
Monterey Bay IVF-programma
www.montereybayivf.com
Monterey, Californië, V.S.
voor meer informatie kijk op mijn blog op http://womenshealthandfertility.blogspot.com check mij op twitter met mij op @montereybayivf en facebook @montereybayivf
