Pertanyaan PERTANYAAN:Saya menderita RnY pada bulan Desember 2002. Pada bulan Juni 2005, saya mengalami perforasi sekunder akibat aspirin dan steroid yang digunakan untuk infertilitas. Saya menjalani perbaikan bedah. Sejak itu, saya telah mengembangkan bisul di tempat yang sama.
Saya menjalani reseksi Juni lalu dan semuanya tampak baik-baik saja.
Pada bulan November, saya mulai merasakan nyeri lagi, seperti nyeri maag sebelumnya.
Sejak itu, saya memiliki beberapa EGD, mencoba setiap PPI yang tersedia dan gagal total. Sekitar sebulan yang lalu, saya menjalani EGD yang menunjukkan borok yang sangat besar dan dalam. Saya juga melakukan penelitian pH yang menunjukkan bahwa pH saya jarang di atas 2 dan pada PPI tinggal di sekitar 4. Saat itu, saya diberi larutan Prevacid 30 mg TID, carafate dan tums. Saya tidak dapat mentolerir PPI dalam dosis besar dan menderita hipertensi dan aritmia. Jadi saya dikurangi menjadi zantac 300mg tid. Meskipun tidak menimbulkan efek samping, itu juga tidak membantu meringankan rasa sakit dan muntah saya. Saya juga menjalani diet cairan penuh sejak November.
Saya memasang kapsul Bravo karena hasil studi penyelidikan sangat buruk, mereka merasa mungkin ada perpindahan.
Kapsul Bravo ditempatkan di lokasi anatomis itu sendiri dan bukan di kerongkongan. Ini membuktikan bahwa probe pH sebenarnya akurat. Karena saya telah gagal semua PO PPI yang tersedia, kami memutuskan bahwa mungkin saya hanya tidak dapat menyerap PO obat.
Jadi sekitar satu setengah minggu yang lalu, saya memasang saluran PICC dan saya mulai dengan Protonix 80mg IV bolus setiap malam diikuti dengan infus 8mg/jam selama 12 jam. Kami juga menambahkan cytotec 200 mg qid. Saya sebenarnya merasa jauh lebih baik dengan obat itu. Saya tidak terlalu mual, saya tidak muntah dan saya tidak merasakan sakit sama sekali. Pada hari ke 6 terapi, saya mulai merasakan jantung berdebar, pusing dan berkeringat. Karena saya sedang bekerja, mereka membawa saya ke UGD. Tekanan darah saya 170-an di atas 110, saya takikardi pada 130-an dengan PVC unifokal. EKG normal dan troponin saya negatif. Setelah saya dibersihkan di bagian depan jantung, GI kembali ke papan gambar.
Saya memiliki EGD lain pada hari Rabu dengan kapsul bravo lain ditempatkan. EGD menunjukkan bahwa ulkus berkembang. Meskipun lebih besar dari yang sebelumnya, saya tampak lebih dangkal dan menunjukkan tanda-tanda penyembuhan. Warnanya kuning sekarang, tidak lagi merah marah. studi bravo menunjukkan bahwa ketika saya menggunakan infus PPI, pH saya biasanya sekitar 4-5 dan ketika saya tidak aktif, itu sekitar 2.
Jadi, Kamis, kami mengubah infus menjadi 8mg/jam terus menerus.
Sayangnya, saya tidak merasa bahwa saya menoleransi pengobatan dengan baik lagi. Juga, saya sangat prihatin bahwa meskipun terapi ini berhasil menyembuhkan maag, tidak ada yang bisa memberi saya jawaban tentang bagaimana mencegah pembentukan kembali maag. Ulkus ini terbentuk kurang dari 5 bulan setelah saya reseksi.
Saat berbicara dengan GI, tampaknya salah satu opsi berikutnya adalah melakukan vagotomi yang sangat selektif. Meskipun pemikiran untuk menjalani operasi lagi bukanlah sesuatu yang membuat saya bahagia, saya tidak bisa terus merasa tidak enak badan, tidak makan dan menjalani terapi infus garis PICC 24 jam sehari.
Saya akan sangat tertarik mendengar masukan Anda tentang masalah ini.
Terima kasih untuk bantuannya
JAWABAN:Annamaria,
Saya sangat terkesan dengan kesulitan masalah Anda, dan saya juga terkesan dengan upaya kreatif dokter Anda untuk mengatasi masalah ini. Anda telah melakukan pekerjaan yang baik dalam meringkas data terkait - Anda harus menjadi seorang profesional medis atau cukup cerdas dan berorientasi pada detail.
Secara teori, kantong perut kecil Anda setelah bypass lambung seharusnya tidak memiliki jumlah asam yang disekresikan, dan pH tidak boleh serendah itu dalam menghadapi terapi medis paling dasar, belum lagi terapi infus canggih yang telah dicoba di kasus Anda. Saya memiliki beberapa pemikiran yang mungkin berguna, yang dapat dikelompokkan menjadi dua kategori. Pertama, mengapa kantong Anda memiliki begitu banyak asam dan apakah ada hal lain yang dapat dilakukan untuk mengurangi asam tersebut? Kedua, jika kita harus menerima keberadaan asam itu, apakah ada sesuatu yang dapat membuat jaringan Anda menoleransinya?
1) Anda dan tim Anda harus mempertimbangkan kemungkinan adanya 'gastrinoma'. Saya yakin Anda akan dapat mempelajari hal ini, jika Anda belum mengetahui apa itu. Diagnosis mungkin agak sulit karena pengujian kadar darah biasanya harus dilakukan hanya ketika pasien tidak menggunakan semua obat penghambat asam, dan saya kira itu bukan pilihan bagi Anda. Kabar baiknya adalah bahwa CT scan dan MRI menjadi lebih sensitif sepanjang waktu, dan ada kemungkinan besar bahwa gastrinoma dapat divisualisasikan dengan studi terfokus dan ahli radiologi yang penuh perhatian. Jika pencitraan negatif, maka kemungkinan ini bisa dibiarkan begitu saja.
2) Mungkin kantong lambung Anda terlalu besar? Saya kira ini sebenarnya tidak demikian, terutama setelah revisi 2005 Anda. Namun demikian, ini adalah pertanyaan yang harus ditanyakan - kantong Anda tidak boleh berisi fundus lambung dan hanya berukuran 1-2 cm bila diukur dari persimpangan esofagus dan lambung. Dokter GI Anda dapat membantu penilaian ini menggunakan sinar-X GI Atas atau informasi dari lingkup Atas yang telah dilakukan dengan penilaian ulkus Anda. Jika kantong terlalu besar mungkin termasuk mukosa (lapisan) yang mengeluarkan asam dan berpotensi bermanfaat untuk menghilangkan jaringan kantong "ekstra". Secara bedah, ini akan menantang dan berisiko sehingga harus ada tingkat kepastian yang tinggi tentang manfaatnya.
3) Mungkinkah ada fistula (sambungan) antara perut bagian bawah/besar dan kantong perut Anda? Jika demikian, maka asam dari perut Anda yang lebih besar akan mengalir kembali ke kantong Anda. Saya akan terkejut jika Anda memiliki fistula yang tidak terdiagnosis sekitar waktu revisi tahun 2005 Anda, tetapi kemungkinan tersebut harus dipertimbangkan. Cara terbaik untuk mendiagnosis fistula adalah menggunakan CT scan dengan kontras oral - jika salah satu kontras muncul di perut besar yang dibypass distal, hampir pasti ada fistula.
4) Pada saat bypass lambung 2002 atau revisi 2005, apakah ahli bedah mengangkat fundus dan badan lambung yang dibypass distal? Jika demikian, Anda mungkin memiliki kondisi yang disebut "retained antrum," yang menyebabkan stimulasi berlebih dari sel-sel penghasil asam yang tersisa yang Anda miliki. Tidak ada tes yang saya tahu akan "memaku" diagnosis ini, tetapi anatomi yang benar bersama dengan peningkatan kadar gastrin (dan tidak ada gastrinoma) akan menyarankan ini benar. Memilih terapi yang tepat untuk kondisi ini (jika ada) rumit - melepas antrum mungkin mengatasi masalah, tetapi tidak mungkin untuk merevisi ke Lengan (lihat di bawah).
5) Vagotomi yang sangat selektif tampaknya merupakan ide yang masuk akal karena mungkin membantu dan tidak mencegah salah satu dari opsi bedah yang tersisa di bawah ini.
Jika penyebab peningkatan kadar asam yang tidak normal tidak dapat diidentifikasi atau diobati, maka kita harus kembali ke "Bagaimana cara terbaik untuk menoleransi asam?" Melanjutkan jalan yang sama tampaknya tidak akan mengizinkan Anda untuk terus maju dengan cara yang sehat, jadi ada dua opsi tersisa yang dapat saya usulkan.
5) Membalikkan bypass lambung - meskipun Anda tidak menentukan lokasi yang tepat dari ulkus, saya menduga itu sebenarnya di jejunum (bukan perut) yang berdekatan dengan anastomosis (sambungan kantong ke tungkai Roux). Karena jaringan perut secara alami toleran terhadap asam, mengubah Anda kembali ke anatomi "normal" memiliki peluang bagus untuk menghilangkan masalah maag. Jelas, ini akan menjadi pilihan terakhir karena akan menantang pembedahan (berisiko) dan hampir akan menjamin berat badan yang substansial kembali untuk Anda dari waktu ke waktu.
6) Merevisi bypass lambung menjadi selongsong - ini tidak umum dilakukan, tetapi sebenarnya tidak sesulit operasi revisi yang telah Anda lakukan. Alasannya adalah untuk mengekspos hanya jaringan perut ke lingkungan asam yang tampaknya Anda bawa dalam tubuh Anda, sambil tetap membantu Anda menghindari kenaikan berat badan.
Doa terbaik saya untuk Anda dan dokter Anda,
Dr JP
Satu lagi pemikiran kecil - Anda tidak menyebutkan ramuan carafate di antara obat-obatan Anda. Saya yakin ini sudah digunakan untuk Anda, tetapi jika tidak, saya pikir Anda akan menemukan bahwa itu memberikan lapisan yang signifikan dan efek menenangkan untuk maag saat rencana utama sedang dikerjakan.
---------- MENINDAKLANJUTI ----------
PERTANYAAN:Terima kasih banyak atas balasan Anda yang cepat.
Faktanya, saya adalah asisten manajer perawat di Suite Endoskopi. Saya juga telah diberkati dengan bekerja dengan teman-teman yang ahli gastroenterologi yang luar biasa. Mereka menangani kasus ini secara pribadi dan berpikir di luar kotak.
Setelah revisi saya pada bulan Juni, saya memiliki seri GI dan itu mengesampingkan fistula. Tingkat gastrin saya negatif dan mereka telah mengesampingkan gastrinoma dan h-pylori mukosa, serum dan tinja semuanya juga negatif. Carafate telah menjadi makanan pokok saya sejak November.
Seperti yang saya katakan, saya menggunakan Prontonix melalui jalur PICC dengan kecepatan berkelanjutan 8mg/jam. Ulkusnya sembuh. Saya menjalani endoskopi minggu ini yang menunjukkan ulkus berkembang. Lebih besar tapi tidak terlalu dalam. Saya juga memiliki dua studi kapsul Bravo (kapsul itu sebenarnya menempel di kantong sebagai lawan ke kerongkongan) dan itu menunjukkan bahwa tanpa PPI pH saya hidup hanya di bawah 2. Dengan PPI, saya bisa mendapatkan 4. Saya harus menyerap obat karena saya mengalami palpitasi dan hipertensi.
Terima kasih sekali lagi atas masukan Anda. Saya akan membagikannya dengan tim GI saya.
Jika Anda memiliki masukan lebih lanjut atau ingin tindak lanjut, jangan ragu untuk menghubungi saya
Terima kasih.
Anna Maria
Jawab Kedengarannya seperti Anda menerima perawatan yang sangat baik, jadi saya tidak terkejut bahwa banyak dari pikiran saya telah ditangani. Dalam semangat itu, saya percaya bahwa dokumen GI Anda akan menerima saran saya dan menerapkannya (atau tidak) dengan cara yang sesuai secara klinis untuk Anda.
Semoga berhasil!
Dr JP
