* Den specifika sjukförsäkringsplanen: Täckningen varierar kraftigt. Du måste granska din plans sammanfattning av förmåner och täckning (SBC) och/eller Evidence of Coverage (EOC). Leta efter avsnitt om bröstrekonstruktion, proteser och relaterade tjänster.
* Federala och statliga lagar: I USA föreskriver Women's Health and Cancer Rights Act (WHCRA) från 1998 att de flesta grupphälsoplaner som täcker mastektomier också måste täcka bröstrekonstruktion, inklusive:
* Rekonstruktion av bröstet som mastektomi utfördes på.
* Operation och rekonstruktion för att uppnå symmetri mellan brösten.
* Proteser.
* Behandling av komplikationer av mastektomi, inklusive lymfödem.
* *Viktig notering*:Medan WHCRA fokuserar på mastektomi, utökar många försäkringsbolag även dessa fördelar till bröstrekonstruktion efter lumpektomi, särskilt om lumpektomi resulterade i betydande vanställdhet eller asymmetri. Vissa stater har liknande eller till och med mer omfattande lagar.
* Medicinsk nödvändighet: Din läkare kommer att behöva dokumentera den medicinska nödvändigheten av implantatrekonstruktionen. Detta innebär att visa att det krävs för att korrigera vanställdhet eller asymmetri orsakad av lumpektomi och är en del av din övergripande cancerbehandling och återhämtning.
* Förhandsauktorisation: Många försäkringsbolag kräver förauktorisation (även känt som förhandstillstånd) innan bröstrekonstruktionsoperation. Detta innebär att din läkare måste lämna in en begäran till försäkringsbolaget, och de kommer att granska den för att avgöra om den uppfyller deras täckningskriterier.
* Leverantörsnätverk: Din täckning kan bli bättre (lägre egenavgifter) om du använder kirurger och anläggningar som finns i din försäkringsplans nätverk.
* Typ av implantat: I allmänhet omfattas både saltlösning och silikonimplantat.
Så här ska du göra för att fastställa din täckning:
1. Kontakta ditt försäkringsbolag: Ring kundtjänstnumret på ditt försäkringskort. Ställ specifika frågor om täckning för bröstrekonstruktion efter en lumpektomi, inklusive:
* Är bröstrekonstruktion täckt efter en lumpektomi?
* Behöver du förauktorisation?
* Vilka är de specifika kraven för täckning (medicinsk nödvändighet, dokumentation, etc.)?
* Vad är mina egna kostnader (självrisk, medförsäkring, co-pays)?
* Finns det några begränsningar för typen av implantat (saltlösning kontra silikon)?
* Behöver jag använda leverantörer inom nätverket?
2. Prata med din läkare: Diskutera dina alternativ för bröstrekonstruktion med din kirurg. De kan hjälpa dig att förstå den medicinska nödvändigheten av proceduren och tillhandahålla nödvändig dokumentation för ditt försäkringsbolag. De kommer också att kunna informera dig om den kodning som behövs.
3. Läs igenom dina försäkringsdokument: Gå noggrant igenom din sammanfattning av förmåner och täckning (SBC) och/eller bevis på täckning (EOC) för att förstå detaljerna i din täckning.
4. Få förauktorisering: Om ditt försäkringsbolag kräver det, se till att din läkare erhåller förauktorisation före operationen.
Viktigt att tänka på:
* Nekningar: Om ditt försäkringsbolag nekar täckning har du rätt att överklaga deras beslut. Din läkarmottagning kan ofta hjälpa till med överklagandeprocessen.
* Kostnader utanför nätverket: Om du väljer att träffa en kirurg som inte finns i ditt försäkringsnätverk kan dina egna kostnader bli betydligt högre.
* Sekundära procedurer: Bröstrekonstruktion involverar ofta flera procedurer för att uppnå önskat resultat. Se till att du förstår täckningen för alla stadier av rekonstruktionsprocessen, inklusive bröstvårtrekonstruktion, ärrrevision och kontralateral bröstoperation (för att uppnå symmetri).
Sammanfattningsvis är det mycket troligt att din sjukförsäkring kommer att täcka implantat efter en lumpektomi, på grund av WHCRA, men det är viktigt att du bekräftar detaljerna med ditt försäkringsbolag och din läkare för att förstå din täckning och potentiella egna kostnader.