* Špecifický plán zdravotného poistenia: Pokrytie sa značne líši. Musíte si pozrieť Súhrn výhod a pokrytia (SBC) a/alebo Evidenciu pokrytia (EOC) vášho plánu. Vyhľadajte sekcie o rekonštrukcii prsníka, protetike a súvisiacich službách.
* Federálne a štátne zákony: V Spojených štátoch zákon o zdraví žien a právach na rakovinu (WHCRA) z roku 1998 nariaďuje, že väčšina skupinových zdravotných plánov, ktoré zahŕňajú mastektómiu, musí zahŕňať aj rekonštrukciu prsníka vrátane:
* Rekonštrukcia prsníka, na ktorom bola vykonaná mastektómia.
* Operácia a rekonštrukcia na dosiahnutie symetrie medzi prsníkmi.
* Protézy.
* Liečba komplikácií mastektómie vrátane lymfedému.
* *Dôležitá poznámka*:Zatiaľ čo sa WHCRA zameriava na mastektómiu, mnohé poisťovne rozširujú tieto výhody aj na rekonštrukciu prsníka po lumpektómii, najmä ak lumpektómia viedla k výraznému znetvoreniu alebo asymetrii. Niektoré štáty majú podobné alebo dokonca komplexnejšie zákony.
* Zdravotná nevyhnutnosť: Váš lekár bude musieť zdokumentovať zdravotnú nevyhnutnosť rekonštrukcie implantátu. To znamená ukázať, že je potrebné opraviť znetvorenie alebo asymetriu spôsobenú lumpektómiou a je súčasťou vašej celkovej liečby rakoviny a zotavenia.
* Predautorizácia: Mnoho poisťovní vyžaduje predbežné povolenie (známe aj ako predchádzajúce povolenie) pred operáciou rekonštrukcie prsníka. To znamená, že váš lekár musí podať žiadosť poisťovni a tá ju skontroluje, aby zistila, či spĺňa ich kritériá krytia.
* Sieť poskytovateľa: Vaše krytie môže byť lepšie (nižšie vreckové), ak využívate chirurgov a zariadenia, ktoré sú v sieti vášho poistného plánu.
* Typ implantátu: Vo všeobecnosti sú kryté fyziologické aj silikónové implantáty.
Na určenie pokrytia by ste mali postupovať takto:
1. Kontaktujte svoju poisťovňu: Zavolajte na číslo zákazníckeho servisu uvedené na karte poistenca. Opýtajte sa konkrétne otázky týkajúce sa pokrytia rekonštrukcie prsníka po lumpektómii, vrátane:
* Je po lumpektómii hradená rekonštrukcia prsníka?
* Vyžadujete predbežnú autorizáciu?
* Aké sú špecifické požiadavky na krytie (zdravotná nevyhnutnosť, dokumentácia atď.)?
* Aké sú moje hotové náklady (odpočítateľné, spoluúčasť, spoluúčasť)?
* Existujú nejaké obmedzenia týkajúce sa typu implantátu (fyziologický roztok vs. silikón)?
* Musím používať poskytovateľov v sieti?
2. Porozprávajte sa so svojím lekárom: Prediskutujte svoje možnosti rekonštrukcie prsníka so svojím chirurgom. Môžu vám pomôcť pochopiť zdravotnú nevyhnutnosť zákroku a poskytnúť potrebnú dokumentáciu pre vašu poisťovňu. Budú vás tiež môcť informovať o potrebnom kódovaní.
3. Preštudujte si dokumenty o poistení: Starostlivo si preštudujte svoj Súhrn výhod a krytia (SBC) a/alebo Evidenciu krytia (EOC), aby ste pochopili podrobnosti svojho krytia.
4. Získajte predbežnú autorizáciu: Ak to vyžaduje vaša poisťovňa, uistite sa, že váš lekár pred operáciou získal predbežné povolenie.
Dôležité úvahy:
* Zamietnutia: Ak vaša poisťovňa odmietne krytie, máte právo odvolať sa proti jej rozhodnutiu. Kancelária vášho lekára môže často pomôcť s procesom odvolania.
* Náklady mimo siete: Ak sa rozhodnete navštíviť chirurga, ktorý nie je vo vašej poisťovacej sieti, vaše hotovostné náklady môžu byť výrazne vyššie.
* Sekundárne postupy: Rekonštrukcia prsníka často zahŕňa viacero procedúr na dosiahnutie požadovaných výsledkov. Uistite sa, že rozumiete pokrytiu všetkých fáz procesu rekonštrukcie, vrátane rekonštrukcie bradavky, revízie jazvy a kontralaterálnej operácie prsníka (na dosiahnutie symetrie).
Súhrnne povedané, je vysoko pravdepodobné, že vaše zdravotné poistenie pokryje implantáty po lumpektómii v dôsledku WHCRA, ale je nevyhnutné, aby ste si overili špecifiká so svojou poisťovňou a lekárom, aby ste pochopili svoje krytie a potenciálne vreckové náklady.