* Paket asuransi kesehatan khusus: Cakupannya sangat bervariasi. Anda perlu meninjau Ringkasan Manfaat dan Cakupan (SBC) dan/atau Bukti Cakupan (EOC) rencana Anda. Carilah bagian tentang rekonstruksi payudara, prostetik, dan layanan terkait.
* Hukum federal dan negara bagian: Di Amerika Serikat, Undang-Undang Hak Kesehatan dan Kanker Perempuan (WHCRA) tahun 1998 mengamanatkan bahwa sebagian besar rencana kesehatan kelompok yang mencakup mastektomi juga harus mencakup rekonstruksi payudara, termasuk:
* Rekonstruksi payudara tempat mastektomi dilakukan.
* Pembedahan dan rekonstruksi untuk mencapai simetri antar payudara.
* Prostesis.
* Pengobatan komplikasi mastektomi, termasuk limfedema.
* *Catatan Penting*:Meskipun WHCRA berfokus pada mastektomi, banyak perusahaan asuransi juga memberikan manfaat ini pada rekonstruksi payudara setelah lumpektomi, terutama jika lumpektomi mengakibatkan cacat atau asimetri yang signifikan. Beberapa negara bagian mempunyai undang-undang serupa atau bahkan lebih komprehensif.
* Kebutuhan medis: Dokter Anda perlu mendokumentasikan kebutuhan medis dari rekonstruksi implan. Ini berarti menunjukkan bahwa tindakan ini diperlukan untuk memperbaiki cacat atau asimetri yang disebabkan oleh lumpektomi dan merupakan bagian dari pengobatan dan pemulihan kanker Anda secara keseluruhan.
* Pra-otorisasi: Banyak perusahaan asuransi memerlukan pra-otorisasi (juga dikenal sebagai otorisasi sebelumnya) sebelum operasi rekonstruksi payudara. Ini berarti dokter Anda perlu mengajukan permintaan kepada perusahaan asuransi, dan mereka akan meninjaunya untuk menentukan apakah permintaan tersebut memenuhi kriteria pertanggungan mereka.
* Jaringan penyedia: Perlindungan Anda mungkin lebih baik (biaya yang harus dikeluarkan lebih rendah) jika Anda menggunakan ahli bedah dan fasilitas yang ada dalam jaringan rencana asuransi Anda.
* Jenis implan: Secara umum, implan saline dan silikon tertutup.
Berikut yang harus Anda lakukan untuk menentukan cakupan Anda:
1. Hubungi perusahaan asuransi Anda: Hubungi nomor layanan pelanggan di kartu asuransi Anda. Ajukan pertanyaan spesifik mengenai cakupan rekonstruksi payudara setelah lumpektomi, termasuk:
* Apakah rekonstruksi payudara ditanggung setelah lumpektomi?
* Apakah Anda memerlukan pra-otorisasi?
* Apa saja persyaratan khusus untuk perlindungan (kebutuhan medis, dokumentasi, dll.)?
* Berapa biaya yang harus saya keluarkan (dapat dikurangkan, asuransi bersama, pembayaran bersama)?
* Apakah ada batasan pada jenis implan (saline vs. silikon)?
* Apakah saya perlu menggunakan penyedia dalam jaringan?
2. Bicaralah dengan dokter Anda: Diskusikan pilihan Anda untuk rekonstruksi payudara dengan dokter bedah Anda. Mereka dapat membantu Anda memahami kebutuhan medis dari prosedur ini dan memberikan dokumentasi yang diperlukan untuk perusahaan asuransi Anda. Mereka juga akan dapat memberi tahu Anda tentang pengkodean yang diperlukan.
3. Tinjau dokumen polis asuransi Anda: Tinjau dengan cermat Ringkasan Manfaat dan Pertanggungan (SBC) dan/atau Bukti Pertanggungan (EOC) Anda untuk memahami rincian pertanggungan Anda.
4. Dapatkan pra-otorisasi: Jika diwajibkan oleh perusahaan asuransi Anda, pastikan dokter Anda mendapatkan pra-otorisasi sebelum operasi.
Pertimbangan Penting:
* Penolakan: Jika perusahaan asuransi Anda menolak pertanggungan, Anda berhak mengajukan banding atas keputusan mereka. Kantor dokter Anda sering kali dapat membantu proses banding.
* Biaya di luar jaringan: Jika Anda memilih untuk menemui dokter bedah yang tidak tergabung dalam jaringan asuransi Anda, biaya yang harus Anda keluarkan mungkin jauh lebih tinggi.
* Prosedur sekunder: Rekonstruksi payudara seringkali melibatkan beberapa prosedur untuk mencapai hasil yang diinginkan. Pastikan Anda memahami cakupan seluruh tahapan proses rekonstruksi, termasuk rekonstruksi puting, revisi bekas luka, dan operasi payudara kontralateral (untuk mencapai simetri).
Singkatnya, kemungkinan besar asuransi kesehatan Anda akan menanggung implan setelah lumpektomi, karena WHCRA, namun penting untuk mengonfirmasi rinciannya dengan perusahaan asuransi dan dokter Anda untuk memahami pertanggungan Anda dan potensi biaya yang harus dikeluarkan.