* Der spezifische Krankenversicherungsplan: Die Abdeckung ist sehr unterschiedlich. Sie müssen die Zusammenfassung der Leistungen und Deckung (SBC) und/oder den Deckungsnachweis (EOC) Ihres Plans überprüfen. Suchen Sie nach Abschnitten zu Brustrekonstruktion, Prothetik und damit verbundenen Dienstleistungen.
* Bundes- und Landesgesetze: In den Vereinigten Staaten schreibt der Women's Health and Cancer Rights Act (WHCRA) von 1998 vor, dass die meisten Gruppenkrankenversicherungen, die Mastektomien abdecken, auch Brustrekonstruktionen abdecken müssen, einschließlich:
* Rekonstruktion der Brust, an der die Mastektomie durchgeführt wurde.
* Chirurgie und Rekonstruktion zur Erzielung einer Symmetrie zwischen den Brüsten.
* Prothesen.
* Behandlung von Komplikationen der Mastektomie, einschließlich Lymphödemen.
* *Wichtiger Hinweis*:Während sich WHCRA auf Mastektomien konzentriert, weiten viele Versicherungsgesellschaften diese Leistungen auch auf die Brustrekonstruktion nach Lumpektomien aus, insbesondere wenn die Lumpektomie zu einer erheblichen Entstellung oder Asymmetrie geführt hat. Einige Staaten haben ähnliche oder sogar umfassendere Gesetze.
* Medizinische Notwendigkeit: Ihr Arzt muss die medizinische Notwendigkeit der Implantatrekonstruktion dokumentieren. Dies bedeutet, dass Sie nachweisen müssen, dass die durch die Lumpektomie verursachte Entstellung oder Asymmetrie korrigiert werden muss und Teil Ihrer gesamten Krebsbehandlung und Genesung ist.
* Vorabautorisierung: Viele Versicherungsgesellschaften verlangen vor einer Brustrekonstruktionsoperation eine Vorabgenehmigung (auch Vorabgenehmigung genannt). Das bedeutet, dass Ihr Arzt einen Antrag bei der Versicherungsgesellschaft einreichen muss, der diesen prüfen wird, um festzustellen, ob er ihre Deckungskriterien erfüllt.
* Anbieternetzwerk: Ihr Versicherungsschutz ist möglicherweise besser (geringere Eigenkosten), wenn Sie Chirurgen und Einrichtungen nutzen, die zum Netzwerk Ihrer Versicherung gehören.
* Art des Implantats: Im Allgemeinen sind sowohl Kochsalzlösungs- als auch Silikonimplantate abgedeckt.
So sollten Sie Folgendes tun, um Ihren Versicherungsschutz zu bestimmen:
1. Kontaktieren Sie Ihre Versicherungsgesellschaft: Rufen Sie die Kundendienstnummer auf Ihrer Versicherungskarte an. Stellen Sie spezifische Fragen zur Deckung der Brustrekonstruktion nach einer Lumpektomie, einschließlich:
* Ist die Brustrekonstruktion nach einer Lumpektomie abgedeckt?
* Benötigen Sie eine Vorautorisierung?
* Was sind die konkreten Voraussetzungen für den Versicherungsschutz (medizinische Notwendigkeit, Dokumentation etc.)?
* Wie hoch sind meine Selbstbeteiligungen (Selbstbehalt, Mitversicherung, Zuzahlungen)?
* Gibt es Einschränkungen hinsichtlich der Art des Implantats (Kochsalzlösung vs. Silikon)?
* Muss ich netzwerkinterne Anbieter nutzen?
2. Sprechen Sie mit Ihrem Arzt: Besprechen Sie mit Ihrem Chirurgen Ihre Möglichkeiten zur Brustrekonstruktion. Sie können Ihnen helfen, die medizinische Notwendigkeit des Eingriffs zu verstehen und Ihrer Versicherung die erforderlichen Unterlagen zur Verfügung zu stellen. Sie können Sie auch über die erforderliche Codierung informieren.
3. Überprüfen Sie Ihre Versicherungsunterlagen: Sehen Sie sich Ihre Leistungsübersicht (SBC) und/oder Ihren Versicherungsnachweis (EOC) sorgfältig an, um die Einzelheiten Ihres Versicherungsschutzes zu verstehen.
4. Vorabautorisierung einholen: Wenn Ihre Krankenversicherung dies verlangt, stellen Sie sicher, dass Ihr Arzt vor der Operation eine Vorabgenehmigung einholt.
Wichtige Überlegungen:
* Ablehnungen: Wenn Ihre Versicherungsgesellschaft den Versicherungsschutz verweigert, haben Sie das Recht, gegen ihre Entscheidung Berufung einzulegen. Ihre Arztpraxis kann Ihnen häufig beim Einspruchsverfahren behilflich sein.
* Kosten außerhalb des Netzwerks: Wenn Sie sich dafür entscheiden, einen Chirurgen aufzusuchen, der nicht zu Ihrem Versicherungsnetzwerk gehört, können Ihre Selbstbeteiligungskosten deutlich höher ausfallen.
* Sekundäre Verfahren: Bei der Brustrekonstruktion sind häufig mehrere Eingriffe erforderlich, um die gewünschten Ergebnisse zu erzielen. Stellen Sie sicher, dass Sie den Umfang aller Phasen des Rekonstruktionsprozesses verstehen, einschließlich Brustwarzenrekonstruktion, Narbenrekonstruktion und kontralateraler Brustoperation (um Symmetrie zu erreichen).
Zusammenfassend ist es aufgrund des WHCRA sehr wahrscheinlich, dass Ihre Krankenversicherung Implantate nach einer Lumpektomie übernimmt. Es ist jedoch wichtig, die Einzelheiten mit Ihrer Versicherungsgesellschaft und Ihrem Arzt abzuklären, um Ihren Versicherungsschutz und mögliche Selbstbeteiligungskosten zu verstehen.