질문 질문:저는 의료 현장에 새로 근무하는 간호사입니다(지난 5월 졸업). 며칠 전 나는 BMI 61의 여성 환자가 복강경 Roux-en-Y 위 우회술 후 오전 11시에 우리 마루에 왔습니다. 주간 근무의 경우(내 생각에는 여기에는 수술 중이 포함됩니다) 그녀의 소변 배출량은 120cc로 기록되었습니다. 그녀는 주간 근무 시간에 생리 식염수 1리터 1회를 섭취했습니다.
야간 근무 중에는 소변량이 시간당 약 5cc로 떨어졌습니다. 오전 1시에 대기 중인 외과의사는 생리식염수 500cc 2알을 주문했는데 두 가지 모두 효과가 없었습니다. 내가 오전 6시 30분에 떠났을 때 그녀의 12시간 야간 근무 소변량은 60cc의 차색 소변이었습니다. 그녀는 또한 메스꺼움과 구토, 작은 덩어리와 함께 100cc의 갈색 액체 구토가 있었습니다. 그녀는 Dilaudid PCA로 조절된 그녀의 절개 부위에만 통증을 보고했습니다.
다음 날 집에서 "저배뇨 수술 후 낮은 소변량"을 검색하여 Bariatric Times(http://bariatrictimes.com/2007/12/17/rhabdomyolysis-following-bariatric-surgery/)에서 횡문근 융해증(RML)에 대한 기사를 찾았습니다. ) 우회 수술 후. 이 기사는 위 우회 환자에서 RML의 발생률이 75%라고 보고한 연구를 인용했습니다("RML을 수술 후 CPK 수준이 1,050IU/L보다 큰 것으로 정의한 또 다른 전향적 연구에서는 위 밴딩 환자에서 RML의 발생률이 6%라고 보고했습니다. 절차) 및 위 우회(장기 절차) 환자의 75% 발생률.[6]").
그녀가 수술을 받은 시간이 정확히 얼마나 되었는지는 모르겠지만, 수술이 오전 7시보다 더 일찍 시작되었을 수 있다고 생각하지 않으며 그녀는 오전 11시에 우리 층에 있었습니다.
1) 이 여성의 혈청 CPK 수치도 모르고 RML에 이차적인 급성 신부전으로 들립니까? 그렇다면 (2) Wikipedia에서 "급성 신부전(ARF)을 경험하는 횡문근 융해증 환자의 사망률은 20%에 달할 수 있습니다."에 대해 어떻게 생각하십니까? (http://en.wikipedia.org/wiki/횡문근융해증)
참고로 그녀의 BP는 수술 직후 약 135/80에서 새벽 1시에 약 90/55로 떨어지는 경향이 있었고 이른 아침 시간 내내 유지되었습니다. 그녀의 24시간 체액 균형은 + 약 4.5리터로 기록되었습니다.
3) 비만증 수술 후 환자가 적절한 소변 배출에도 불구하고 며칠 동안 계속 이러한 양의 체액을 유지하는 것을 보았습니다. 생리학적으로 사람들이 수술 후 이처럼 많은 양의 체액을 보유하는 이유는 무엇입니까?
시간을 내어 이러한 질문에 답변해 주셔서 감사합니다.
진정으로,
레베카
답:레베카,
이 환자에 대한 귀하의 관심 수준과 후속 조치에 깊은 인상을 받았습니다. 이 환자의 질병에 대해 더 많이 배우기 위해 취하는 지적 호기심과 주도권은 간호 경력을 통해 당신에게 큰 도움이 될 것입니다. 계속해서 좋은 일을 하십시오!
나는 당신에게 약간의 추가 정보와 통찰력을 제공하려고 노력할 것이지만, 나는 서면 형식과 이 환자와 의학적 관계가 없기 때문에 당신에게 의학적 조언을 제공하는 것을 피해야 한다는 사실에 의해 약간 제약을 받을 것입니다.
당신은 다소 긴 위 우회 시술 후에 심하게 아픈 환자의 그림을 그립니다. 그녀는 병적으로 매우 비만하고 수술 절차를 마친 후 24시간 이내에 낮은 소변량과 함께 저혈압입니다. 갈색 구토와 작은 덩어리가 있는 메스꺼움은 나머지 그림에 맞추기 어렵지만 걱정스럽습니다. 나는 이러한 아이디어 중 일부를 지지하거나 반박할 수 있는 데이터와 함께 몇 가지 잠재적인 근본 원인에 대한 내 생각을 나열할 것입니다. 가장 가능성이 높다고 생각되는 순서대로 나열하겠습니다.
1) 세 번째 간격 --> 저혈압 --> 신부전/부전. 세 번째 간격은 괜찮아 보이지만 비만으로 인해 복부가 팽팽한 체격이 큰 환자의 경우 복부 부종이 '복부 구획 증후군'으로 발전할 수 있습니다.
2) 출혈 - 장 내부(갈색 구토를 설명할 수 있음) 또는 복강 내에서 발생할 수 있습니다. 헤모글로빈/헤마토크릿을 확인하는 것은 출혈과 세 번째 간격을 구별하는 핵심 사항입니다.
3) 급성 장 폐쇄 - 때때로 복강경 절차가 매우 어렵거나 혼란스러운 경우 장이 어색하거나 폐쇄된 위치에 갇혀 있을 수 있습니다(예:"내부 탈장"). 이 장은 부종이 되어 환자를 매우 빠르게 아프게 만들 것입니다. CT 스캔 또는 재수술로 진단합니다. 이 문제를 가진 환자는 복통이 많습니다.
4) 문합 누출 - 상부 문합(gastro-jejunostomy) 또는 하부 문합(jejuno-jejunostomy)에서의 누출은 많은 체액 손실을 유발할 수 있으며 생명을 위협합니다. CT나 재수술로 진단한다.
5) 횡문근 융해증 - (Bariatric Times에 보고된 소규모 연구와 대조적으로) 횡문근 융해증은 일반적인 비만 치료 요법에서 매우 드물게 발생한다고 생각하기 때문에 이것을 마지막에 넣었습니다.
위의 모든 경우에 볼루스 IV 수액이 합리적인 첫 번째 조치입니다. 더 많은 액체가 필요할 수 있습니다. 문제가 빨리 해결되지 않거나 악화되는 경우 실험실 검사나 CT가 적절할 수 있습니다.
도움이 되기를 바랍니다.
행운을 빕니다,
JP 박사
---------- 후속 조치 ----------
질문:JP 박사, "볼루스 IV 수액은 합리적인 첫 번째 조치입니다."라고 격려해 주시고 안심시켜 주셔서 감사합니다. 이 환자는 내가 가진 가장 감사하고 감사하며 사과했습니다. 이 수술을 통해 그녀의 수명이 단축되기보다는 연장되고 개선되기를 바랍니다.
1) 그렇다면 3차 간격을 두는 과정에서 적절한 복부 팽창을 방해하여 복부 구획 증후군의 위험을 증가시키는 것이 복부에 가해지는 다량의 지방 조직의 단순 중량의 압력이라고 추론하는 것이 맞습니까? 내장지방도 역할을 하나요?
2) 처음에 3차 간격이 생기는 이유는 무엇입니까? 일반적인 염증 반응? 내부 탈장과 같은 합병증이 없어도? 나는 많은 수술 후 환자가 체액을 유지하는 것을 보았습니다. CHF와 같은 명백한 기여 요인이 없는 젊고 상당히 건강한 환자에서도 하루에 쉽게 4리터입니다.
오늘 밤에 다시 일하러 갑니다. 이 환자를 추적 관찰할 수 있는지 궁금합니다. 귀하의 시간과 배려에 다시 한 번 감사드립니다.
- 레베카
답변 레베카,
비만 수술 환자가 복부 구획 증후군에 걸릴 위험이 더 높은 이유와 관련하여 당신은 거의 옳습니다. 이것은 정확히 체중 현상이 아닙니다(이것이 횡문근 융해증의 주요 문제이지만, 체중 --> 후방 표면에 대한 압력). 지방이 많은 내장(간, 장, 장간막, 대망 등)이 복부에 단단히 "밀착"되어 수술 전에도 비만 환자의 복압이 정상보다 높다고 생각하는 것이 조금 더 정확합니다. 전형적인 예는 체중이 모두 복부에 있고 "비치 볼" 배를 가진 남성 비만 환자입니다. 어쨌든, 이미 높은 압력이 있다는 사실은 부어오름의 여지가 거의 없다는 것을 의미합니다.
세 번째 간격은 수술, 출혈, 패혈증, 주요 둔기 외상, 아나필락시스 등과 같은 주요 스트레스 요인에서 발생합니다. 정확한 이유는 명확하지 않지만 주요 스트레스/염증이 있을 때 모세혈관이 "새어"지고 혈류에 있어야 할 체액이 모든 신체 조직으로 새어 나옵니다. 체액이 혈류에서 순환하지 않기 때문에 환자는 효과적으로 "건조"합니다. 이는 심장이 효과적으로 펌프질할 혈액량이 충분하지 않음을 의미합니다. 현재 모세혈관이 새는 것을 멈추게 하는 약물이 없기 때문에 해답은 손실된 체액을 보충하기 위해 더 많은 체액을 공급하는 것입니다.
환자분의 건승을 빕니다,
JP 박사
